Анкилоз ВНЧС

Анкилоз ВНЧС — это патологическое состояние, характеризующееся фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приводящее к стойкому ограничению или полной неподвижности нижней челюсти. Заболевание относится к группе тяжёлых деформаций челюстно-лицевой области, сопровождается нарушением жевания, речи, дыхания, а у детей — недоразвитием нижней челюсти (микрогнатией) и деформацией лицевого скелета.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Анкилоз ВНЧС может быть врождённым и приобретённым. Врождённая форма встречается крайне редко и связана с внутриутробными аномалиями развития (например, при синдромах Пьера Робена, Гольденхара). Основную долю (более 90 %) составляют приобретённые формы, вызванные:

• Травмами — наиболее частая причина (до 70 % случаев). Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти, особенно в детском возрасте, при неправильном сращении или отсутствии лечения приводят к образованию костной мозоли, которая блокирует сустав. Родовая травма также может стать причиной.
• Инфекционно-воспалительными процессами — остеомиелит нижней челюсти, гнойный артрит ВНЧС (часто как осложнение отита, мастоидита, скарлатины, сепсиса). Воспаление приводит к разрушению хряща и последующему сращению костей.
• Системными заболеваниями — ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит. В этих случаях анкилоз развивается как часть генерализованного поражения суставов.
• Ятрогенными факторами — последствия неудачных хирургических вмешательств на ВНЧС, лучевая терапия по поводу опухолей челюстно-лицевой области.

Патогенез

Независимо от причины, патогенез анкилоза включает следующие стадии:

1. Повреждение — травма или инфекция вызывают разрушение суставного хряща, капсулы и диска.
2. Воспаление — развивается синовит, затем фиброзный артрит. Воспалительный экссудат и продукты распада тканей стимулируют пролиферацию фибробластов.
3. Фиброзное сращение — между суставными поверхностями образуются спайки из соединительной ткани. На этой стадии возможно частичное сохранение движений.
4. Оссификация — фиброзная ткань замещается костной (костный анкилоз). Формируется костный блок, полностью ликвидирующий суставную щель. У детей этот процесс происходит быстрее из-за активного роста костей.

Классификация

Анкилоз ВНЧС классифицируют по нескольким критериям.

По характеру сращения

• Фиброзный анкилоз — сращение за счёт соединительной ткани. Суставная щель частично сохранена, возможны минимальные качательные движения.
• Костный анкилоз — полное замещение суставной щели костной тканью. Движения отсутствуют полностью. Встречается чаще у детей и подростков.

По распространённости

• Односторонний — поражение одного сустава (наиболее частый вариант).
• Двусторонний — сращение обоих ВНЧС. Встречается реже, обычно при системных заболеваниях или двусторонних травмах.

По степени нарушения функции

• Полный анкилоз — полная неподвижность нижней челюсти.
• Частичный анкилоз — сохранение движений в пределах 1–2 см (обычно при фиброзной форме).

По происхождению

• Врождённый (первичный).
• Приобретённый (вторичный).

Клиническая картина

Симптоматика зависит от возраста пациента, давности процесса и стороны поражения.

Основные проявления

• Ограничение открывания рта — ключевой симптом. При одностороннем поражении открывание возможно на 0,5–1,5 см, при двустороннем — рот не открывается вовсе (тризм). Пациент вынужден питаться жидкой или протёртой пищей.
• Асимметрия лица — при одностороннем анкилозе отмечается уплощение поражённой стороны, смещение подбородка в больную сторону. При двустороннем — «птичье лицо» (микрогнатия, ретрогнатия).
• Нарушение прикуса — открытый прикус, перекрёстный прикус, глубокий прикус. У детей — задержка прорезывания зубов.
• Дисфункция речи — невнятная речь из-за ограничения подвижности нижней челюсти.
• Затруднение дыхания — в тяжёлых случаях, особенно у детей, может развиваться синдром ночного апноэ.
• Болевой синдром — характерен для фиброзного анкилоза и обострений воспалительного процесса. При костном анкилозе боль обычно отсутствует.
• Деформация сустава — при пальпации определяется костное выбухание в области ВНЧС, отсутствие движений головки нижней челюсти.

Особенности у детей

У детей анкилоз приводит к вторичной деформации лицевого скелета: недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия), нарушение роста скуловой кости, асимметрия. Из-за отсутствия жевательной нагрузки замедляется развитие альвеолярных отростков и прорезывание зубов. Если анкилоз развивается до 5–6 лет, формируется стойкая деформация, требующая многоэтапного хирургического лечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и инструментальных методов.

Клиническое обследование

• Сбор анамнеза (травмы, инфекции, операции).
• Оценка степени открывания рта (измерение расстояния между резцами).
• Пальпация ВНЧС, определение объёма движений.
• Оценка прикуса и состояния зубных рядов.
• Неврологическое обследование (исключение поражения тройничного нерва).

Инструментальные методы

• Рентгенография ВНЧС — обзорные снимки (по Шюллеру, по Парма) позволяют выявить сужение или отсутствие суставной щели, деформацию суставных поверхностей. При костном анкилозе виден костный блок.
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт». Позволяет детально оценить структуру костного сращения, состояние мыщелкового отростка, суставной впадины, наличие костных разрастаний. КТ обязательна для планирования операции.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — информативна при фиброзном анкилозе, позволяет визуализировать суставной диск, капсулу, окружающие мягкие ткани.
• Ортопантомография (ОПТГ) — панорамный снимок челюстей, даёт общую картину состояния зубов и челюстных костей.
• Электромиография — оценка функции жевательных мышц (часто выявляется гипертонус или атрофия).

Дифференциальная диагностика

Анкилоз ВНЧС необходимо отличать от:

• Контрактуры нижней челюсти (рубцовые изменения мягких тканей — кожи, слизистой, жевательных мышц).
• Болезни Костена (синдром дисфункции ВНЧС).
• Переломов мыщелкового отростка без сращения.
• Опухолей челюстно-лицевой области (остеомы, хондромы, остеосаркомы).
• Системных заболеваний (склеродермия, дерматомиозит).

Лечение

Лечение анкилоза ВНЧС — исключительно хирургическое. Консервативные методы (физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная терапия) эффективны только на ранних стадиях фиброзного анкилоза или в послеоперационном периоде для профилактики рецидива.

Хирургические методы

Выбор метода зависит от формы анкилоза, возраста пациента, степени деформации.

Остеотомия нижней челюсти

Наиболее распространённая операция. Выполняется рассечение костного блока в области шейки мыщелкового отростка (низкая остеотомия) или выше (высокая остеотомия). После рассечения формируется новый сустав (артропластика) или устанавливается эндопротез.

Артропластика с использованием трансплантатов

• Аутогенные трансплантаты — фрагменты ребра, ключицы, гребня подвздошной кости. Используются для замещения дефекта после резекции анкилозированного участка.
• Аллогенные трансплантаты — консервированная костная ткань (реже применяется из-за риска отторжения).

Эндопротезирование ВНЧС

Установка искусственного сустава (титан, полиэтилен, керамика). Показано при тотальном костном анкилозе, рецидивах, тяжёлых деформациях. Позволяет восстановить функцию сустава, но требует высокой квалификации хирурга и дорогостоящих материалов.

Дистракционный остеогенез

Метод, применяемый у детей с выраженной микрогнатией. После остеотомии устанавливается дистракционный аппарат, который постепенно (по 1 мм в сутки) удлиняет нижнюю челюсть. Позволяет одновременно устранить анкилоз и деформацию.

Послеоперационное ведение

• Ранняя механотерапия (пассивная и активная разработка движений) — начинается с 3–5 дня после операции.
• Физиотерапия (УВЧ, лазер, магнитотерапия) для уменьшения отёка и профилактики рубцевания.
• Миогимнастика для укрепления жевательных мышц.
• Ортодонтическое лечение (исправление прикуса, коррекция положения зубов).
• Длительное наблюдение (не менее 2–3 лет) для своевременного выявления рецидива.

Профилактика рецидива

Основная причина рецидива — недостаточная послеоперационная реабилитация. Пациентам рекомендуется:

• Регулярно выполнять упражнения для открывания рта.
• Использовать специальные тренажёры (например, аппарат Трейнера).
• Избегать грубой пищи в первые 3–6 месяцев.
• Проводить контрольные осмотры каждые 3–6 месяцев в течение первого года.

Прогноз и осложнения

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов удаётся восстановить открывание рта до 3–4 см, нормализовать жевание и речь. Однако у детей с длительно существующим анкилозом (более 2–3 лет) возможна стойкая деформация лицевого скелета, требующая дополнительных ортодонтических и реконструктивных операций.

Возможные осложнения

• Рецидив анкилоза — возникает в 10–30 % случаев, чаще при фиброзной форме и недостаточной реабилитации.
• Повреждение нижнечелюстного нерва — приводит к нарушению чувствительности в области подбородка и нижней губы.
• Инфекция — возможна при использовании аллогенных трансплантатов или эндопротезов.
• Нестабильность эндопротеза — требует повторной операции.
• Асимметрия лица — при одностороннем поражении может сохраняться даже после успешного лечения.

Интересные факты

• Первое описание анкилоза ВНЧС датируется 1827 годом (врач Дж. А. Л. Л. де Монтгомери).
• В России первые операции по поводу анкилоза ВНЧС начали проводить в конце XIX века (хирург Н. В. Склифосовский).
• Анкилоз ВНЧС чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение примерно 2:1).
• В структуре челюстно-лицевой патологии анкилоз ВНЧС составляет около 3–5 %.
• У детей с двусторонним анкилозом, развившимся в раннем возрасте, без лечения формируется характерный внешний вид — «птичье лицо» (микрогнатия, ретрогнатия, открытый прикус).

Источники

• Клиническая хирургия челюстно-лицевой области: руководство для врачей / под ред. А. А. Тимофеева. — Киев: Медицина, 2018.
• Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Малышев, В. М. Безруков. — М.: Медицина, 2005.
• Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Стоматология детского возраста: руководство для врачей / под ред. Т. Ф. Виноградовой. — М.: Медицина, 2003.
• Атлас операций на челюстно-лицевой области / В. М. Безруков, Т. Г. Робустова. — М.: Медицина, 2000.