Болезнь Кешана¶

Болезнь Кешана — это эндемическая кардиомиопатия, возникающая на фоне тяжелого дефицита селена в организме, характеризующаяся очаговым некрозом миокарда и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Заболевание впервые описано в 1935 году в одноименном уезде провинции Хэйлунцзян на северо-востоке Китая и является классическим примером алиментарной (связанной с питанием) патологии.

¶История открытия

Впервые вспышка неизвестной болезни, сопровождавшейся острым поражением сердца и высокой летальностью, была зафиксирована в 1935 году в уезде Кешан (современный округ Цицикар, провинция Хэйлунцзян, КНР). Местные врачи отметили, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста и детей, проживающих в сельской местности. На протяжении десятилетий этиология оставалась неизвестной. Патологию ошибочно связывали с инфекционными агентами, токсичными грибами или недостатком белка.

Систематические исследования начались в 1959 году, когда китайское правительство направило в регион комиссию эпидемиологов. В 1965 году было установлено, что содержание селена в почвах и продуктах питания эндемичной зоны крайне низкое. Ключевым доказательством связи между дефицитом селена и болезнью стало успешное профилактическое применение селенита натрия среди населения в 1974–1977 годах: заболеваемость в опытных районах снизилась на 95–97% по сравнению с контрольной группой. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила болезнь Кешана в перечень алиментарно-зависимых состояний.

¶Эпидемиология и географическое распространение

Эндемические очаги болезни Кешана исторически зафиксированы в следующих регионах:

• Китай: узкая полоса протяженностью около 3000 км с северо-востока на юго-запад от провинции Хэйлунцзян до провинции Юньнань. Основные пораженные зоны — сельскохозяйственные районы с подзолистыми, кислыми или выщелоченными почвами, где концентрация селена в зерновых (кукуруза, пшеница, рис) составляет менее 20 нг/г (при норме 50–100 нг/г).
• Россия: спорадические случаи отмечены в Забайкалье (Читинская область, Бурятия), Приамурье и отдельных районах Алтая. Исследования 1980–1990-х годов показали низкий уровень селена в крови у коренных жителей этих территорий, однако массовых эпидемий не наблюдалось.
• Другие регионы: единичные случаи, напоминающие болезнь Кешана, описаны в Японии, Северной Корее, Непале и некоторых странах Восточной Африки. В Европе и Северной Америке клинически значимый дефицит селена встречается редко из-за импорта продовольствия из селен-достаточных регионов.

С распространением обогащенных удобрений и диверсификацией рациона питания частота новых случаев резко сократилась. С 1980-х годов в Китае заболеваемость составляет менее 1 случая на 10 000 населения в эндемичных зонах против 15–60 случаев в 1950–1960-х годах.

¶Этиология и патогенез

¶Роль селена

Селен является структурным компонентом селенопротеинов, среди которых ключевое значение для кардиомиоцитов имеют:

• Глутатионпероксидазы (GPx1, GPx4): нейтрализуют перекись водорода и органические гидропероксиды. При дефиците селена активность этих ферментов падает на 80–90%.
• Тиоредоксинредуктаза: участвует в регуляции окислительно-восстановительного баланса в клетке.
• Селенопротеин P: транспортная форма селена, преимущественно накапливается в сердце, почках и головном мозге.

Недостаток селена приводит к накоплению активных форм кислорода, повреждению митохондрий и мембран кардиомиоцитов. Это запускает апоптоз и очаговый некроз мышечной ткани. В зонах микронекрозов развивается воспалительная реакция с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами, что усугубляет фиброз и нарушение сократимости.

¶Дополнительные факторы

Этиология болезни Кешана не исчерпывается только дефицитом селена. Предполагается мультифакторный характер:

• Коксакивирусы: ряд серотипов (особенно В3, В4) группы энтеровирусов обладают кардиотропностью. Экспериментально показано, что в присутствии селена эти вирусы имеют низкую вирулентность, а при дефиците микроэлемента вирусная РНК мутирует, приобретая высокую патогенность.
• Дисбаланс микроэлементов: относительный или абсолютный избыток цинка, кадмия, свинца снижает усвоение селена и усугубляет оксидативный стресс.
• Дефицит кофермента Q10: часто встречается сочетанно с дефицитом селена, что ухудшает работу митохондрий.
• Неполноценность питания: низкое содержание белка и незаменимых жирных кислот может самостоятельно вызывать дистрофию миокарда.

¶Классификация и клинические формы

На основании скорости развития и преобладающих симптомов выделяют четыре варианта течения болезни:

Выделяют также «семейные формы», когда у нескольких членов одной семьи (часто — матери и дочери) в пределах одного домохозяйства развивается кардиомиопатия.

¶Диагностика

¶Лабораторные показатели

• Селен крови: норма — 1,1–1,9 мкмоль/л (для цельной крови). При болезни Кешана — <0,76 мкмоль/л (критический уровень — <0,3 мкмоль/л).
• Активность глутатионпероксидазы: снижение в эритроцитах до 15–30% от нормы.
• Биохимический маркер повреждения: повышение тропонина I при острых формах.
• Электролиты: часто обнаруживается гипомагниемия, гипокальциемия.

¶Инструментальные методы

• Электрокардиография (ЭКГ): неспецифические изменения ST-T, низкий вольтаж комплекса QRS, различные блокады ножек пучка Гиса, фибрилляция предсердий.
• Эхокардиография (Эхо-КГ): дилатация левого (реже правого) желудочка, снижение фракции выброса <40%, зоны гипокинезии, признаки фиброза миокарда.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием: очаговое позднее накопление контраста — маркер зон некроза и фиброза.
• Эндомиокардиальная биопсия (редко): гистологически выявляются очаги коагуляционного некроза с дистрофией кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, лимфогистиоцитарная инфильтрация без признаков активного миокардита (отличие от инфекционного миокардита).

¶Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• Ишемической болезнью сердца (характер ангинозных болей, изменения коронарных артерий при ангиографии)
• Дилатационной кардиомиопатией (отсутствие четкой связи с дефицитом селена, меньшая эффективность селеновой профилактики)
• Миокардитами (вирусные — часто с лихорадкой и повышением СОЭ)
• Перикардитами (Эхо-КГ — наличие выпота, шум трения перикарда)

¶Лечение

Комплексная терапия направлена на коррекцию дефицита селена и симптомов сердечной недостаточности:

1. Заместительная терапия селеном:

• Селенит или селенат натрия внутрь: 100–200 мкг в сутки в пересчете на элемент Se (в острых случаях — внутривенно).
• Средняя продолжительность курса — 6–12 месяцев, при хронической форме — до 2–3 лет до нормализации показателей.
• Важно сочетание с витамином E (600–800 МЕ/сут) для синергизма антиоксидантного действия.

1. Медикаментозная поддержка работы сердца:

• Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) — снижение постнагрузки.
• Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол) — контроль частоты сердечных сокращений и антиаритмический эффект.
• Диуретики (фуросемид, спиронолактон) — при декомпенсации.
• Сердечные гликозиды применяются с осторожностью из-за риска токсичности на фоне дистрофии миокарда.

1. Диета:

• Обогащение рациона продуктами с высоким содержанием селена: бразильский орех (800–2400 мкг/100 г), тунец, печень, яйца, грибы (шиитаке), чеснок, проростки пшеницы.
• Использование селенизированных удобрений в эндемичных агроценозах (доза 10–15 г селенита натрия на 1 га).

1. Меры профилактики:

• Добавка селенита натрия в соль (15 мг/кг соли) — эффективность доказана в Китае.
• Периодическая селеновая профилактика для жителей эндемичных зон и лиц с низким социально-экономическим статусом.
• Скрининг уровня селена в крови и волосах у беременных и детей в регионах риска.

¶Прогноз и исходы

При отсутствии лечения хроническая болезнь Кешана неуклонно прогрессирует: средняя продолжительность жизни после появления симптомов составляет 5–10 лет. Даже при адекватной терапии полной регенерации миокарда не происходит — остаточный фиброз и дилатация полостей сердца обычно частично сохраняются, что требует пожизненного наблюдения кардиолога.

Наиболее благоприятный прогноз при латентной и хронической формах с достижением нормальных цифр селена (ремиссия у 65–75% пациентов). Острая форма, даже при своевременном вмешательстве, дает летальность около 20–30%.

¶Профилактика в популяции

Наибольший профилактический эффект дают:

• Обогащение почв и кормов селеном в эндемичных районах (зоны недостаточного содержания Se в Поднебесной, Центральной Якутии, Читинской области).
• Просветительская работа с населением: разъяснение пользы разнообразного рациона и роли микронутриентов.
• Применение унифицированных протоколов лечения для предотвращения рецидивов в группе риска.

¶Источники

• ВОЗ. Nutritional anemias and other micronutrient deficiencies: Report of a WHO consultation. Geneva, 1995.
• Вржесинская О.А., Шевчук В.Б., Бекетова Н.А. и др. Содержание селена в рационе и заболеваемость эндемической кардиомиопатией в регионах Сибири и Дальнего Востока // Вопросы питания. 2002; 4: 23–28.
• Johnson L.A., et al. Keshan disease: a historical and contemporary review. Circulation, 2009; 119(24): e613–e618.
• Гелесс М.А. Эндемические кардиомиопатии: патогенез, клиника, лечение. М.: Медицина, 1987. – 224 с.
• Зеньков Н.Л., Матюхина В.И. Селен и здоровье населения: монография. Новосибирск: Сибирское отделение РАН, 1995. – 152 с.