Болезнь Уиппла¶

Болезнь Уиппла — это редкое системное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Tropheryma whipplei, которое характеризуется хроническим поражением тонкой кишки с нарушением всасывания питательных веществ, а также поражением других органов и систем. Заболевание впервые описано американским патологом Джорджем Уипплом в 1907 году.

¶Этиология и патогенез

Возбудителем болезни Уиппла является грамположительная бактерия Tropheryma whipplei, относящаяся к актинобактериям. Микроорганизм был идентифицирован лишь в 1991 году, а культивирован в 2000 году. Бактерия обнаруживается в почве и сточных водах, что предполагает фекально-оральный путь передачи.

Инфицирование T. whipplei происходит достаточно часто, однако развитие болезни наблюдается лишь у небольшой части носителей. Ключевую роль в патогенезе играет нарушение иммунного ответа, в частности дефект макрофагов, которые теряют способность разрушать поглощённые бактерии. В результате макрофаги, переполненные микроорганизмами, накапливаются в слизистой оболочке тонкой кишки, вызывая её утолщение и атрофию ворсинок, что приводит к синдрому мальабсорбции.

¶Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у мужчин среднего возраста (соотношение мужчин и женщин примерно 8:1). Клиническая картина характеризуется многообразием проявлений, которые условно делят на две стадии.

¶Продромальная стадия

Начальный период болезни неспецифичен и может длиться несколько лет. Характерны:

• периодические подъёмы температуры;
• артралгии и миалгии (боли в суставах и мышцах);
• слабость, утомляемость;
• увеличение лимфатических узлов.

¶Стадия развёрнутых проявлений

Основные симптомы связаны с поражением желудочно-кишечного тракта:

• хроническая диарея;
• стеаторея (жирный кал);
• прогрессирующая потеря массы тела;
• боли в животе;
• метеоризм.

Внекишечные проявления включают поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардит, перикардит), центральной нервной системы (деменция, офтальмоплегия, миоклонии), лёгких (плеврит), глаз (увеит). В некоторых случаях наблюдается течение болезни без выраженного поражения кишечника.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Основным методом является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. При гистологическом исследовании обнаруживаются макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащие PAS-положительные включения (гликопротеиновые комплексы бактерий).

Дополнительно применяются:

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК T. whipplei в биоптатах, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости;
• иммуногистохимическое исследование с использованием специфических антител;
• серологические методы (определение антител в сыворотке крови).

¶Лечение

Терапия болезни Уиппла основана на длительном применении антибактериальных препаратов. Схема лечения включает два этапа:

1. Индукционная терапия — внутривенное введение цефтриаксона или меропенема в течение 2 недель.
2. Поддерживающая терапия — пероральный приём триметоприма/сульфаметоксазола (ко-тримоксазола) в течение 1–2 лет.

Альтернативой может служить доксициклин в сочетании с гидроксихлорохином. При развитии синдрома мальабсорбции назначается заместительная ферментная терапия, коррекция электролитных нарушений и витаминной недостаточности.

¶Прогноз

До внедрения антибактериальной терапии болезнь Уиппла заканчивалась летальным исходом. При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный: наступает клиническое и гистологическое улучшение. Однако возможны рецидивы, особенно при поражении нервной системы, что требует длительного наблюдения за пациентами.

¶Источники

• Фаучи Э. и др. «Внутренние болезни по Тинсли и Гаррисону». — М.: Практика, 2010.
• Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. «Гастроэнтерология. Национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Уиппла (Российская гастроэнтерологическая ассоциация).