Денге

Денге (также известная как костоломная лихорадка, семидневная лихорадка) — острое вирусное заболевание, передающееся человеку через укусы инфицированных самок комаров рода Aedes (преимущественно Aedes aegypti). Заболевание характеризуется лихорадкой, интоксикацией, миалгией (болью в мышцах), артралгией (болью в суставах), сыпью и лимфаденопатией. В тяжёлых случаях может развиваться геморрагическая форма с кровотечениями и синдромом денге-шока, представляющими угрозу для жизни. Денге является одной из наиболее распространённых трансмиссивных (передаваемых через переносчиков) вирусных инфекций в мире.

Этиология и возбудитель

Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом денге (DENV), принадлежащим к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Вирус имеет икосаэдрический капсид и липидную оболочку. Геном представлен одноцепочечной РНК положительной полярности.

Известно четыре серотипа вируса денге: DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Все серотипы способны вызывать как лёгкую, так и тяжёлую формы заболевания. Инфекция одним серотипом формирует пожизненный иммунитет только к нему, но не защищает от заражения другими серотипами. Более того, повторное заражение другим серотипом значительно повышает риск развития тяжёлых форм денге (геморрагической лихорадки и шокового синдрома) из-за феномена антителозависимого усиления инфекции.

Эпидемиология

Денге является эндемичным заболеванием для более чем 100 стран мира, преимущественно в тропических и субтропических регионах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется от 100 до 400 миллионов случаев заражения, из которых около 500 тысяч протекают в тяжёлой форме, приводя к 20–40 тысячам летальных исходов.

Географическое распространение

Основные регионы распространения:

• Юго-Восточная Азия (Таиланд, Вьетнам, Индонезия, Филиппины, Малайзия) — наиболее интенсивный эпидемический очаг.
• Южная Азия (Индия, Бангладеш, Шри-Ланка, Пакистан).
• Центральная и Южная Америка (Бразилия, Колумбия, Мексика, Венесуэла, Перу).
• Карибский бассейн (Куба, Пуэрто-Рико, Доминиканская Республика).
• Африка (Западная, Восточная и Центральная Африка).
• Океания (острова Тихого океана).

В последние десятилетия наблюдается расширение ареала распространения денге, что связано с глобальным потеплением, урбанизацией, увеличением международных поездок и неконтролируемым ростом популяций комаров-переносчиков. Случаи заражения, преимущественно завозные, регистрируются и в странах с умеренным климатом, включая Россию (завозные случаи из эндемичных стран).

Переносчики

Основным переносчиком вируса является комар Aedes aegypti. Этот вид комаров обитает преимущественно в городах, размножаясь в искусственных ёмкостях с водой (цветочные горшки, покрышки, ведра, баки). Комары активны в дневное время, с пиками активности на рассвете и в сумерках. Второстепенным переносчиком является Aedes albopictus (азиатский тигровый комар), который более устойчив к холоду и может распространяться в регионы с умеренным климатом.

Патогенез

После укуса инфицированного комара вирус проникает в организм через кожу и реплицируется (размножается) в дендритных клетках, макрофагах и моноцитах. Затем вирус попадает в кровоток (виремия), вызывая системную инфекцию. Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней, в среднем 4–7 дней.

В патогенезе тяжёлых форм ключевую роль играет иммунный ответ. При первичной инфекции (первое заражение) организм вырабатывает антитела к данному серотипу. При вторичной инфекции другим серотипом ранее образовавшиеся антитела не нейтрализуют новый вирус, а наоборот, способствуют его более активному проникновению в клетки (антителозависимое усиление). Это приводит к массивной репликации вируса, высвобождению большого количества цитокинов (цитокиновый шторм), повышению проницаемости сосудов и развитию геморрагического синдрома и шока.

Клиническая картина

Течение денге варьирует от бессимптомного (до 75% случаев) до тяжёлого с летальным исходом. ВОЗ рекомендует классифицировать денге на три категории: лихорадка денге без предупредительных признаков, денге с предупредительными признаками и тяжёлая денге.

Лёгкая форма (классическая лихорадка денге)

Характеризуется внезапным началом с подъёмом температуры до 39–40 °C, сильной головной болью (особенно в области лба), болью за глазами (ретроорбитальная боль), выраженными мышечными и суставными болями («костоломная лихорадка»), слабостью, тошнотой и рвотой. Через 2–5 дней температура может снижаться, а затем снова повышаться (двухволновая лихорадка). На 3–5-й день болезни появляется кореподобная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, конечностях, лице. Увеличиваются лимфатические узлы. Заболевание обычно длится 5–7 дней, после чего наступает длительный период астенизации (слабости).

Тяжёлая форма (геморрагическая лихорадка денге и синдром денге-шока)

Развивается чаще при повторном заражении. Критический период наступает на 3–7-й день болезни, когда температура начинает снижаться. В этот период появляются предупредительные признаки:

• Сильная боль в животе.
• Неукротимая рвота.
• Кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кровоподтёки на коже, кровь в рвотных массах или стуле.
• Быстрое увеличение печени (гепатомегалия).
• Снижение артериального давления, учащение пульса, холодные конечности, беспокойство или вялость.

При синдроме денге-шока развивается резкое падение артериального давления, слабый пульс, цианоз (посинение кожи), потеря сознания. Без своевременной интенсивной терапии летальность может достигать 20%.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном регионе) и лабораторных данных.

Лабораторные методы

1. Общий анализ крови — выявляет тромбоцитопению (снижение числа тромбоцитов) и гемоконцентрацию (повышение гематокрита — показателя густоты крови), что является ключевым признаком тяжёлой денге.
2. Серологические методы (ИФА) — обнаружение антител IgM и IgG к вирусу денге. IgM появляются на 4–5-й день болезни, IgG — позже.
3. Молекулярно-генетические методы (ПЦР) — выявление РНК вируса в крови в первые 5 дней болезни (период виремии).
4. Выделение вируса (вирусологический метод) — редко используется в рутинной практике.

Дифференциальную диагностику проводят с малярией, гриппом, корью, краснухой, лихорадкой чикунгунья, лептоспирозом, менингококковой инфекцией и другими заболеваниями, протекающими с лихорадкой и сыпью.

Лечение

Специфического противовирусного лечения денге не существует. Терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма и купирование симптомов.

При лёгкой форме

• Обильное питьё для предотвращения обезвоживания.
• Постельный режим.
• Жаропонижающие средства (парацетамол). Категорически противопоказаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен — из-за риска усиления кровоточивости и развития синдрома Рея.

При тяжёлой форме

Требуется немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Проводится:

• Внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами для коррекции гемоконцентрации и поддержания артериального давления.
• Переливание тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы при выраженной кровоточивости.
• Кислородотерапия.
• Мониторинг жизненно важных показателей (пульс, давление, сатурация, гематокрит, число тромбоцитов).

При своевременном и адекватном лечении летальность при тяжёлой денге снижается до менее 1%.

Профилактика

Основные меры профилактики направлены на борьбу с переносчиками и защиту от укусов комаров.

Борьба с комарами

• Уничтожение мест размножения комаров: ликвидация стоячих водоёмов, уборка мусора, ёмкостей, покрышек, регулярная смена воды в цветочных горшках и поилках для животных.
• Использование инсектицидов (обработка помещений и территорий).
• Применение репеллентов (ДЭТА, пикаридин, IR3535) на открытые участки тела.
• Использование противомоскитных сеток на окнах и дверях, пологов над кроватями.
• Ношение одежды с длинными рукавами и брюками, особенно в дневное время.

Вакцинация

В 2015 году была одобрена первая вакцина против денге — CYD-TDV (Dengvaxia). Она представляет собой живую аттенуированную (ослабленную) вакцину, содержащую все четыре серотипа. Вакцинация рекомендуется для лиц, ранее перенёсших лабораторно подтверждённую инфекцию денге (серопозитивных), в возрасте от 9 до 45 лет, проживающих в эндемичных районах. У серонегативных лиц (не болевших денге) вакцина может повышать риск развития тяжёлых форм при последующем заражении. В России вакцина не зарегистрирована.

В 2019 году была одобрена вакцина TAK-003 (Qdenga) на основе серотипа 2, также живая аттенуированная. Она показана для лиц старше 4 лет и может применяться как у серопозитивных, так и у серонегативных лиц, хотя эффективность против некоторых серотипов у серонегативных ниже.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при лёгкой форме денге благоприятный, летальность близка к нулю. При тяжёлой форме прогноз серьёзный, но при адекватной интенсивной терапии летальность не превышает 1–2%. Без лечения летальность при синдроме денге-шока может достигать 20% и выше.

Исторические сведения

Первые описания заболевания, напоминающего денге, встречаются в китайских медицинских трактатах III века. Вспышки болезни были зафиксированы в XVII–XIX веках в портовых городах Азии, Африки и Америки. Название «денге» происходит от суахилийского ka-dinga pepo — «внезапная судорога», или от испанского dengue — «жеманный», что отражает характерную походку больных из-за болей в суставах. Вирусная природа заболевания была установлена в 1906 году, а в 1943 году вирус был впервые выделен. Во время Второй мировой войны и после неё произошло значительное расширение ареала денге, связанное с перемещением войск и техники.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Денге и тяжёлая денге. Информационный бюллетень.
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). О ситуации по лихорадке денге.
3. Клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению лихорадки денге (Минздрав РФ).
4. Simmons C.P., Farrar J.J., Nguyen V.V., Wills B. Dengue. New England Journal of Medicine. 2012.
5. Bhatt S., Gething P.W., Brady O.J., et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013.
6. Guzman M.G., Harris E. Dengue. The Lancet. 2015.