Энкопрез

Энкопрез — это расстройство дефекации, характеризующееся повторяющимися, произвольными или непроизвольными актами выделения кала в места, не предназначенные для этого (например, в одежду или на пол), при отсутствии органических заболеваний или аномалий развития кишечника. В Международной классификации болезней (МКБ-10) энкопрез кодируется как F98.1 и относится к группе поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте. Заболевание преимущественно диагностируется у детей старше 4 лет, когда навыки контроля за дефекацией уже должны быть сформированы. Распространённость энкопреза среди детей дошкольного и младшего школьного возраста оценивается в 1–3%, причём мальчики страдают этим расстройством в 3–6 раз чаще девочек.

История изучения

Первые клинические описания энкопреза как самостоятельного расстройства появились в психиатрической литературе в конце XIX — начале XX века. В 1928 году немецкий психиатр Ганс Хайнц Эвальд ввёл термин «энкопрез» (от греч. enkopros — «кал внутри»), отделив его от недержания кала, вызванного органическими поражениями нервной системы или аномалиями ануса. В середине XX века, с развитием детской психиатрии, энкопрез стали рассматривать как психосоматическое расстройство, связанное с нарушениями привязанности, тревожностью и семейными конфликтами. В 1970-е годы американский психиатр Джеймс Х. Браун предложил классификацию, разделяющую первичный (с рождения) и вторичный (возникший после периода нормального контроля) энкопрез. Современные исследования, начиная с 1990-х годов, акцентируют внимание на биопсихосоциальной модели, учитывающей как физиологические (хронические запоры, слабость сфинктера), так и психологические факторы.

Классификация

Энкопрез классифицируют по нескольким критериям: по времени возникновения, по наличию или отсутствию органической причины, по характеру выделений.

По времени возникновения

Первичный энкопрез — расстройство наблюдается с раннего возраста, без периода устойчивого контроля за дефекацией. Ребёнок никогда не овладевал навыком пользования туалетом.
Вторичный энкопрез — возникает после периода (не менее 6–12 месяцев) нормального контроля. Часто связан с психотравмирующими событиями (развод родителей, переезд, поступление в школу, рождение сиблинга).

По наличию органической патологии

Органический энкопрез — обусловлен анатомическими или физиологическими нарушениями: аномалии развития ануса и прямой кишки, болезнь Гиршпрунга, травмы спинного мозга, неврологические заболевания (например, расщепление позвоночника). В таких случаях диагноз «энкопрез» ставится как симптом основного заболевания, а не как самостоятельное расстройство.
Функциональный (психогенный) энкопрез — не связан с органическими поражениями. Основной причиной считается нарушение регуляции дефекации на фоне психологических проблем.

По характеру выделений

С задержкой кала (ретенционный энкопрез) — наиболее распространённый тип (до 80% случаев). Хронический запор приводит к уплотнению каловых масс, растяжению прямой кишки и снижению чувствительности рецепторов. Жидкие фракции кала обтекают плотный комок (каломазание) и непроизвольно выделяются.
Без задержки кала (неретенционный энкопрез) — каловые массы нормальной консистенции выделяются произвольно или непроизвольно без предшествующего запора. Чаще связан с психологическими факторами, оппозиционным поведением или страхом перед туалетом.

Причины и факторы риска

Этиология энкопреза мультифакториальна. Выделяют три группы причин: физиологические, психологические и социальные.

Физиологические причины

Хронические запоры — основная причина ретенционного энкопреза. Запор может быть вызван неправильным питанием (недостаток клетчатки, жидкости), малоподвижным образом жизни, а также приёмом некоторых лекарств (например, антидепрессантов, антацидов с алюминием).
Слабость мышц тазового дна и анального сфинктера — может быть врождённой или приобретённой (после травм, операций, родов у девочек-подростков).
Неврологические нарушения — задержка созревания нервных центров, регулирующих дефекацию, при поражениях головного или спинного мозга (детский церебральный паралич, последствия менингита, энцефалита).
Эндокринные расстройства — гипотиреоз, сахарный диабет могут влиять на моторику кишечника.

Психологические причины

Тревожные расстройства — страх перед туалетом (в том числе из-за болезненных ощущений при запоре), страх перед школьным туалетом, тревога разлуки с родителями.
Оппозиционное поведение — энкопрез может быть формой пассивного сопротивления требованиям родителей или учителей, особенно в периоды кризисов (3 года, 7 лет, подростковый возраст).
Психотравмирующие события — развод родителей, смерть близкого, насилие, переезд, рождение брата или сестры.
Нарушения привязанности — недостаток эмоциональной близости с родителями, особенно в раннем возрасте, может приводить к задержке формирования навыков саморегуляции.

Социальные факторы

Неблагоприятная семейная обстановка — конфликты, алкоголизм родителей, жестокое обращение.
Недостаточное обучение гигиеническим навыкам — слишком строгие или, наоборот, попустительские методы приучения к горшку.
Скученность, отсутствие доступа к туалету — в детских учреждениях, интернатах.

Диагностика

Диагноз «энкопрез» устанавливается на основании критериев МКБ-10 или DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). Основные критерии:

Повторяющиеся акты дефекации в несоответствующих местах (одежда, пол) не реже одного раза в месяц в течение не менее 3 месяцев.
Хронологический возраст ребёнка — не менее 4 лет (или эквивалентный уровень развития).
Расстройство не обусловлено исключительно органическим заболеванием (например, болезнью Гиршпрунга, травмой спинного мозга) или приёмом лекарств.

Диагностика включает:

Сбор анамнеза — подробный опрос родителей о характере дефекации, частоте запоров, поведении ребёнка, психотравмирующих событиях.
Физикальное обследование — пальцевое ректальное исследование для оценки тонуса сфинктера, наличия каловых камней.
Инструментальные методы — при подозрении на органическую патологию: рентгенография брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия, МРТ позвоночника.
Психологическое тестирование — оценка тревожности, депрессии, поведенческих проблем (опросники, проективные методики).

Лечение

Терапия энкопреза комплексная и включает медицинские, психологические и педагогические методы. Выбор тактики зависит от типа расстройства (ретенционный или неретенционный) и наличия сопутствующих проблем.

Медикаментозное лечение

Слабительные средства — при ретенционном энкопрезе для устранения запора. Применяются осмотические слабительные (лактулоза, полиэтиленгликоль), стимулирующие (бисакодил, сенна) — короткими курсами под контролем врача.
Клизмы и микроклизмы — для очищения прямой кишки от каловых камней в начале лечения.
Пробиотики — для нормализации микрофлоры кишечника при хронических запорах.
Психотропные препараты — при выраженной тревоге или депрессии: антидепрессанты (флуоксетин, сертралин) по назначению психиатра.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее эффективный метод. Включает обучение навыкам контроля за дефекацией, работу со страхами, формирование позитивного образа туалета.
Семейная терапия — направлена на улучшение внутрисемейных отношений, снижение уровня стресса, обучение родителей правильным методам приучения к туалету.
Игровая терапия — для детей младшего возраста (3–7 лет) позволяет проработать тревоги и страхи через игру.
Биологическая обратная связь (БОС) — тренировка мышц тазового дна с помощью приборов, показывающих активность сфинктера.

Поведенческие методы

Регулярное высаживание на горшок — в одно и то же время (например, после еды), поощрение за успешные попытки.
Дневник дефекации — запись времени, консистенции стула, обстоятельств.
Система поощрений — наклейки, небольшие призы за каждый день без эпизода энкопреза.
Обучение правильному питанию — увеличение потребления клетчатки (овощи, фрукты, цельнозерновые), жидкости, исключение продуктов, вызывающих запор (фастфуд, сладости, газировка).

Хирургическое лечение

Применяется крайне редко — только при неэффективности всех консервативных методов и наличии тяжёлых органических нарушений (например, аномалии ануса). Может включать миэктомию анального сфинктера или колостомию.

Прогноз

Прогноз при энкопрезе в целом благоприятный. При своевременном и комплексном лечении у 70–80% детей симптомы исчезают в течение 6–12 месяцев. Однако у 10–15% пациентов расстройство может сохраняться в подростковом возрасте, а у 1–2% — переходить во взрослую жизнь. Факторы, ухудшающие прогноз:

Позднее начало лечения (после 8–10 лет).
Тяжёлые психосоциальные проблемы (насилие, депривация).
Наличие сопутствующих психических расстройств (депрессия, расстройства аутистического спектра).
Отсутствие поддержки со стороны семьи.

Профилактика

Профилактика энкопреза включает:

Правильное и своевременное приучение к горшку (в возрасте 18–24 месяцев, без насилия и принуждения).
Формирование здорового пищевого поведения (регулярное питание, достаточное количество клетчатки и жидкости).
Создание спокойной, поддерживающей атмосферы в семье.
Обучение ребёнка навыкам саморегуляции и выражения эмоций.
При появлении первых признаков запора — своевременное обращение к педиатру.

Источники

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Раздел F98.1 — Энкопрез неорганической природы.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, 2013.
Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Зелинская Д. И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. — М.: Медицина, 1998.
Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. — М.: Изд-во МГУ, 1985.
Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства у детей. — М.: Триада-Х, 2003.
Loening-Baucke V. Encopresis // Current Opinion in Pediatrics. — 2002. — Vol. 14, No. 5. — P. 570–575.
Borowitz S. M., Cox D. J., Sutphen J. L. et al. Treatment of childhood encopresis: a randomized trial comparing three treatment protocols // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2002. — Vol. 34, No. 4. — P. 378–384.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →