Эпикриз — медицинское заключение¶
Эпикриз — это медицинский документ (заключительный или промежуточный), в котором врач кратко излагает сведения о течении заболевания пациента, проведённом обследовании и лечении, текущем состоянии здоровья и рекомендациях. Слово происходит от греч. epikrisis — «разбор, решение». В российской медицинской практике эпикриз оформляется по унифицированным формам и является частью медицинской документации, которую ведут лечебные учреждения.
¶Виды эпикриза
В зависимости от этапа медицинской помощи эпикризы делятся на несколько типов:
| Вид | Когда оформляется | Назначение |
|---|---|---|
| Заключительный | При выписке пациента из стационара | Итоговое резюме лечения |
| Промежуточный | При переводе между отделениями или перед повторной госпитализацией | Передача информации о пациенте |
| Эпикриз скорой помощи | При госпитализации | Краткие сведения о состоянии на момент доставки |
| Эпикриз амбулортопедического пациента | В поликлинике | Наблюдение за хроническими больными |
Наиболее распространён заключительный эпикриз — документ, который выдаётся пациенту на руки при выписке из стационара и подшивается в амбулаторную карту в поликлинике по месту жительства.
¶Структура документа
Заключительный эпикриз (форма 003/у, утверждённая приказом Минздрава России) содержит следующие разделы:
- Шапка — наименование учреждения, ФИО пациента, дата рождения, адрес, номер карты и эпикриза.
- Диагноз — основное заболевание, сопутствующие болезни, осложнения. Диагноз формулируется в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10).
- Дата поступления, выписки, койко-дни — фактическое время нахождения в стационаре.
- Жалобы и анамнез — со слов пациента и по данным карты.
- Результаты обследования — лабораторные анализы, инструментальная диагностика (УЗИ, ЭКГ, рентген, МРТ и др.).
- Проведённое лечение — операции, назначенные препараты, физиотерапия.
- Состояние при выписке — самочувствие пациента, объективные данные осмотра.
- Рекомендации — дальнейшее наблюдение, приём лекарств, диета, ограничения, сроки контрольного осмотра.
- Подписи — лечащего врача и заведующего отделением.
¶Отличие от выписного эпикриза и справки
Эпикриз часто путают с двумя смежными документами:
- Выписной эпикриз — это, по сути, тот же заключительный эпикриз, но термин «выписной эпикриз» подчёркивает привязку к моменту выписки.
- Медицинская справка — более краткий документ, подтверждающий факт заболевания или нетрудоспособности, без подробного описания лечения.
Эпикриз, в отличие от справки, содержит полную клиническую картину и предназначен для передачи другому врачу, а не для работодателя или учебного заведения.
¶Для чего нужен пациенту
Выписной эпикриз выполняет несколько функций:
- Непрерывность лечения. Врач поликлиники получает полную информацию о том, что происходило в стационаре, и может продолжить наблюдение.
- Подтверждение диагноза. При повторном обращении в другое учреждение эпикриз служит доказательством ранее установленного диагноза.
- Экспертиза нетрудоспособности. На основании эпикриза медико-социальная экспертиза (МСЭ) решает вопрос о группе инвалидности.
- Страховые случаи. Для страховых компаний эпикриз — документ, подтверждающий объём и необходимость оказанной помощи.
¶Электронный эпикриз
С развитием системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России введён единый медицинский документ (ЕМД) — электронная версия эпикриза, которая хранится в региональных информационных системах здравоохранения. Пациент может получить доступ к своему электронному эпикризу через портал госуслуг или личный кабинет страховой компании. Электронный формат позволяет быстро передавать данные между поликлиниками и стационарами, сокращая риск потери бумажных документов.
¶Требования к оформлению
Эпикриз заполняется на русском языке, разборчивым почерком или с использованием компьютера. Запрещается зачёркивать, подчищать или дописывать текст — при ошибках делается новая запись с пометкой «исправленному верить» и подписью врача. Документ заверяется печатью лечебного учреждения. Копия эпикриза хранится в медицинской карте стационарного пациента в течение установленных сроков (обычно не менее 5 лет).
¶Что делать, если эпикриз утерян
При утрате документа следует обратиться в то лечебное учреждение, где пациент проходил лечение. Заведующий отделением обязан выдать дубликат на основании данных медицинской карты, которая хранится в архиве. Дубликат заверяется теми же подписями и печатью и имеет такую же юридическую силу.
Источники:
- Приказ Минздрава России от 15.10.2020 № 1050н «Об утверждении порядка заполнения форм первичной медицинской документации»
- Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2011 № 103н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях»
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 22, 23)
- Международная классификация болезней МКБ-10 (пересмотр)