Форсированный диурез

Форсированный диурез — это метод интенсивной терапии, направленный на значительное и контролируемое увеличение объёма выделяемой почками мочи с целью ускоренного выведения из организма токсичных веществ, лекарственных препаратов или продуктов метаболизма. Метод относится к методам детоксикации и применяется преимущественно при острых отравлениях водорастворимыми ядами, а также при некоторых заболеваниях, сопровождающихся задержкой жидкости или нарушением электролитного баланса. Форсированный диурез не является самостоятельным методом лечения, а представляет собой комплексную процедуру, включающую водную нагрузку, введение диуретиков и коррекцию водно-электролитных нарушений.

История

Идея использования усиленного диуреза для выведения токсинов возникла в середине XX века, когда стало понятно, что многие яды выводятся почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. В 1950-х годах в клиническую практику вошли осмотические диуретики (например, маннитол), а в 1960-х — петлевые диуретики (фуросемид). Первые описания успешного применения форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами и салицилатами относятся к 1960-м годам. В СССР метод активно разрабатывался и внедрялся в токсикологических центрах, в частности, в НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. К 1970-м годам форсированный диурез стал стандартным компонентом лечения острых экзогенных интоксикаций.

Механизм действия

Основная цель форсированного диуреза — создать в почечных канальцах высокий ток жидкости, что препятствует реабсорбции (обратному всасыванию) токсинов из первичной мочи в кровь. Для этого необходимо:

1. Водная нагрузка — введение в организм большого объёма жидкости (обычно внутривенно), чтобы увеличить объём циркулирующей крови и, как следствие, скорость клубочковой фильтрации.
2. Введение диуретиков — препаратов, которые блокируют реабсорбцию натрия и воды в различных отделах нефрона. Чаще всего используются петлевые диуретики (фуросемид), реже — осмотические (маннитол) или тиазидные.
3. Коррекция электролитов — при интенсивном диурезе с мочой теряются калий, натрий, магний, хлор, что требует восполнения.

В результате объём мочи может достигать 500–800 мл/ч и более, что в 5–10 раз превышает нормальный диурез. Токсины, которые свободно фильтруются в клубочках и не связываются с белками плазмы, выводятся с мочой в больших количествах.

Показания

Форсированный диурез применяется при острых отравлениях веществами, которые:

• хорошо растворимы в воде;
• имеют низкую молекулярную массу;
• не связываются с белками плазмы;
• выводятся почками в неизменённом виде или в виде активных метаболитов.

К таким веществам относятся:

• барбитураты (фенобарбитал, барбамил);
• салицилаты (ацетилсалициловая кислота);
• алкоголи (метанол, этиленгликоль, изопропанол);
• соли лития;
• некоторые антибиотики (аминогликозиды);
• сульфаниламиды;
• хинин;
• некоторые пестициды и гербициды.

Кроме того, метод может использоваться при:

• острой почечной недостаточности (в начальной стадии, при сохранённой функции почек);
• отёчном синдроме (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме);
• гиперкальциемии;
• гиперурикемии (подагре).

Противопоказания

Форсированный диурез противопоказан или требует осторожности при:

• анурии (отсутствии мочи) или олигурии (резком снижении диуреза) на фоне острой почечной недостаточности;
• хронической почечной недостаточности в терминальной стадии;
• сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом (риск отёка лёгких);
• артериальной гипотензии (некорригированном низком давлении);
• отёке лёгких или головного мозга;
• выраженных электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипонатриемии);
• аллергии на диуретики.

Методика проведения

Процедура проводится в условиях отделения интенсивной терапии или токсикологического отделения. Она включает несколько этапов:

1. Оценка состояния пациента — измерение артериального давления, пульса, диуреза, электролитов крови, кислотно-щелочного состояния.
2. Водная нагрузка — внутривенное введение 1–2 литров 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 1–2 часов.
3. Введение диуретика — после достижения водной нагрузки внутривенно вводится фуросемид (обычно 20–40 мг, при необходимости доза увеличивается). Для осмотического диуреза применяется маннитол (20% раствор, 1–2 г/кг массы тела).
4. Поддержание диуреза — каждые 30–60 минут измеряется объём выделенной мочи. При снижении диуреза ниже 200–300 мл/ч процедуру повторяют.
5. Коррекция электролитов — каждые 2–4 часа определяют уровень калия, натрия, хлора в плазме. При гипокалиемии внутривенно вводят растворы калия хлорида.
6. Мониторинг — контроль артериального давления, центрального венозного давления, диуреза, массы тела. Процедуру продолжают до достижения целевого диуреза (обычно 500–800 мл/ч) или до стабилизации состояния.

Осложнения

При неправильном проведении или игнорировании противопоказаний возможны осложнения:

• Водно-электролитные нарушения — гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремия. Могут проявляться мышечной слабостью, аритмиями, судорогами.
• Гиповолемия — снижение объёма циркулирующей крови из-за чрезмерного диуреза, что ведёт к артериальной гипотензии и коллапсу.
• Отёк лёгких — при неадекватной водной нагрузке на фоне сердечной недостаточности.
• Ототоксичность — фуросемид в высоких дозах может вызывать обратимое или необратимое снижение слуха.
• Аллергические реакции — на диуретики (редко).

Эффективность

Эффективность форсированного диуреза зависит от свойств токсина. Для водорастворимых веществ с низким объёмом распределения (например, барбитуратов) метод позволяет увеличить скорость выведения в 5–10 раз. Для веществ, которые связываются с белками плазмы (например, дигоксин) или имеют большой объём распределения (например, трициклические антидепрессанты), форсированный диурез малоэффективен. В таких случаях предпочтительнее гемодиализ или гемосорбция.

Современное применение

В современной токсикологии форсированный диурез используется реже, чем в XX веке, из-за развития более эффективных методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция). Однако метод остаётся актуальным:

• в условиях отсутствия аппаратуры для диализа;
• при отравлениях веществами, которые хорошо выводятся почками;
• при лёгких и среднетяжёлых интоксикациях;
• как дополнение к другим методам.

В России форсированный диурез входит в клинические рекомендации по лечению острых отравлений и применяется в токсикологических центрах.

Интересные факты

• Форсированный диурез может быть использован для выведения не только токсинов, но и некоторых лекарственных препаратов при передозировке, например, лития или метотрексата.
• В некоторых случаях для усиления выведения токсинов применяют ощелачивание мочи (введение бикарбоната натрия) — это называется «форсированный щелочной диурез». Метод эффективен при отравлениях салицилатами и барбитуратами.
• Максимальный диурез, который удавалось достичь с помощью форсированного диуреза, превышал 1,5 литра в час, однако такие режимы опасны и требуют интенсивного мониторинга.

Источники

• Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. «Острые отравления: руководство для врачей». — М.: Медицина, 2000.
• Марупов А. М., Сорокин А. В. «Форсированный диурез в интенсивной терапии острых отравлений». — Журнал «Токсикологический вестник», 2015, № 4.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Острые отравления химической этиологии», 2020.
• Goldfrank L. R. et al. «Goldfrank’s Toxicologic Emergencies». — 11th ed., McGraw-Hill, 2019.
• Brent J. et al. «Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient». — Springer, 2017.