Гемангиосаркома

Гемангиосаркома — это злокачественная опухоль, происходящая из эндотелиальных клеток кровеносных или лимфатических сосудов. Относится к группе сарком мягких тканей и характеризуется агрессивным течением, высокой склонностью к рецидивам и метастазированию. Гемангиосаркома может возникать в любом органе или ткани, где присутствуют сосуды, но наиболее часто поражает кожу, мягкие ткани, печень, селезёнку и кости.

Эпидемиология

Гемангиосаркома является редким заболеванием. По различным данным, она составляет от 1 до 2 % всех сарком мягких тканей. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, хотя некоторые исследования указывают на незначительное преобладание у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет, однако опухоль может развиваться в любом возрасте, включая детский.

Факторы риска включают:

• Воздействие ионизирующего излучения (например, лучевая терапия по поводу других злокачественных новообразований, профессиональное облучение);
• Хронический лимфостаз (например, после мастэктомии или при слоновости);
• Воздействие некоторых химических веществ (винилхлорид, мышьяк, торий);
• Наследственные синдромы (например, синдром Маффуччи, наследственная геморрагическая телеангиэктазия);
• Иммуносупрессия (в том числе после трансплантации органов).

Патогенез и гистология

Гемангиосаркома развивается в результате злокачественной трансформации эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов. Молекулярные механизмы включают мутации в генах, регулирующих ангиогенез и клеточный цикл. Часто выявляются активирующие мутации в генах KDR (VEGFR-2) и FLT4 (VEGFR-3), а также инактивация гена-супрессора TP53.

При гистологическом исследовании гемангиосаркома представляет собой скопление атипичных эндотелиальных клеток, формирующих анастомозирующие сосудистые каналы, заполненные кровью. Клетки имеют крупные гиперхромные ядра, высокую митотическую активность. Характерен инфильтративный рост, разрушающий окружающие ткани. Иммуногистохимически опухолевые клетки экспрессируют маркеры эндотелия: CD31, CD34, ERG, фактор Виллебранда.

Классификация

По локализации выделяют несколько основных форм гемангиосаркомы:

Кожная гемангиосаркома

Наиболее распространённая форма. Чаще всего возникает на коже головы и шеи у пожилых людей. Проявляется в виде багрово-синюшных пятен или узлов, склонных к изъязвлению и кровоточивости. Может имитировать гематому или ангиому.

Гемангиосаркома мягких тканей

Локализуется в глубоких слоях мягких тканей (мышцы, подкожная клетчатка). Часто поражает конечности, особенно нижние. Опухоль быстро растёт, может достигать больших размеров.

Гемангиосаркома печени

Встречается редко, но является одной из наиболее агрессивных форм. Часто ассоциирована с воздействием винилхлорида или тория. Симптомы неспецифичны: боль в правом подреберье, желтуха, асцит. Диагностика затруднена из-за сходства с гемангиомой печени.

Гемангиосаркома селезёнки

Крайне редкая форма. Может проявляться спленомегалией, болью в левом подреберье, анемией. Часто диагностируется уже при наличии метастазов.

Гемангиосаркома костей

Поражает преимущественно длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая) и позвонки. Вызывает боль, патологические переломы.

Висцеральные формы

Опухоль может возникать в лёгких, сердце, почках, молочной железе, яичниках и других органах.

Клиническая картина

Симптомы гемангиосаркомы зависят от локализации и размера опухоли. Общими признаками являются:

• Быстрорастущее образование (кожное или глубокое);
• Боль, отёк, нарушение функции поражённого органа;
• Кровоточивость (особенно при кожных формах);
• Симптомы интоксикации (слабость, потеря веса, лихорадка) на поздних стадиях.

При метастазировании наиболее часто поражаются лёгкие, печень, кости, лимфатические узлы.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса методов:

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить размеры, структуру, кровоток опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для мягкотканных образований; позволяет детально визуализировать опухоль и её отношение к окружающим структурам.
• Компьютерная томография (КТ) — используется для оценки костных поражений и поиска метастазов.
• Ангиография — выявляет сосудистую природу опухоли, её кровоснабжение.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров гемангиосаркомы не существует. Может отмечаться анемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Морфологическая диагностика

Окончательный диагноз ставится на основании биопсии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Дифференциальную диагностику проводят с гемангиомой, ангиосаркомой Капоши, веретеноклеточной саркомой, злокачественной гемангиоэндотелиомой.

Лечение

Лечение гемангиосаркомы требует мультидисциплинарного подхода и включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и системную химиотерапию.

Хирургическое лечение

Радикальное иссечение опухоли с широкими краями (R0-резекция) является основным методом лечения локализованных форм. При невозможности радикальной операции (например, при поражении печени или селезёнки) может выполняться резекция органа.

Лучевая терапия

Применяется в адъювантном режиме (после операции) для снижения риска рецидива, а также в паллиативных целях при неоперабельных опухолях. Используется дистанционная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой 60–70 Гр.

Системная химиотерапия

Показана при метастатическом или рецидивирующем заболевании. Наиболее эффективны схемы на основе антрациклинов (доксорубицин) в комбинации с ифосфамидом или таксанами. В последние годы изучается применение таргетных препаратов (ингибиторы тирозинкиназ, в частности, пазопаниб, сорафениб) и иммунотерапии (ингибиторы PD-1).

Эмболизация и радиочастотная абляция

Могут применяться при неоперабельных опухолях печени или селезёнки как паллиативные методы.

Прогноз

Прогноз при гемангиосаркоме, как правило, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, от 10 до 30 %. Факторами, ухудшающими прогноз, являются:

• Большой размер опухоли (более 5 см);
• Глубокое расположение;
• Наличие метастазов на момент диагностики;
• Невозможность радикального хирургического удаления;
• Высокая степень злокачественности по гистологическому исследованию.

Рецидивы развиваются часто, обычно в течение первых двух лет после лечения. Метастазы в лёгкие и печень являются основной причиной смерти пациентов.

Интересные факты

• Гемангиосаркома является одной из наиболее частых злокачественных опухолей у собак, особенно у таких пород, как золотистый ретривер и немецкая овчарка. У животных она часто поражает селезёнку и сердце.
• В 1970-х годах была выявлена связь между воздействием винилхлорида (мономера, используемого в производстве поливинилхлорида) и развитием гемангиосаркомы печени у рабочих химических заводов. Это привело к ужесточению санитарных норм.
• Гемангиосаркома может развиваться в зоне ранее проведённой лучевой терапии (например, после лечения рака молочной железы), причём латентный период может составлять от 5 до 20 лет.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Классификация опухолей мягких тканей. 5-е издание, 2020.
• Национальная медицинская библиотека США (PubMed). Обзоры по ангиосаркомам.
• Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей». Ассоциация онкологов России, 2021.
• Учебник «Патологическая анатомия» под ред. М. А. Пальцева, 2020.
• Статья «Angiosarcoma: epidemiology, pathogenesis, and treatment» в журнале Cancer Management and Research, 2018.