Инсомния: причины, симптомы и лечение¶

Инсомния (от лат. in — «без» и somnus — «сон»; также бессонница) — это расстройство сна, характеризующееся хронической неудовлетворённостью качеством или количеством сна, проявляющееся трудностями засыпания, поддержания непрерывного сна или ранними пробуждениями, при условии наличия достаточного времени и условий для сна. Согласно Международной классификации расстройств сна (ICSD-3), для постановки диагноза симптомы должны наблюдаться не менее трёх раз в неделю на протяжении минимум трёх месяцев и сопровождаться дневными нарушениями функционирования, такими как утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность или сонливость.

¶Эпидемиология и распространённость

Инсомния является одним из наиболее распространённых расстройств сна в мире. По данным эпидемиологических исследований, от 10 до 30 % взрослого населения страдают от хронической бессонницы, а эпизодические симптомы нарушения сна встречаются у 30–50 % людей в течение жизни. В России распространённость инсомнии оценивается в 20–25 % среди взрослого населения, при этом женщины страдают примерно в 1,5–2 раза чаще мужчин. Распространённость увеличивается с возрастом: у лиц старше 65 лет симптомы бессонницы наблюдаются в 40–50 % случаев. Среди детей и подростков инсомния встречается реже — примерно у 10–15 %, однако в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости в этой возрастной группе, что связывают с увеличением использования электронных устройств перед сном.

¶Классификация и формы

Современная классификация выделяет несколько форм инсомнии в зависимости от длительности и причин возникновения.

По длительности течения различают:

• Транзиторную (острую) инсомнию — длительностью менее трёх месяцев, обычно связанную со стрессовыми событиями, сменой часовых поясов или приёмом некоторых лекарственных препаратов;
• Хроническую инсомнию — сохраняющуюся более трёх месяцев, часто требующую специализированного лечения.

По этиологии выделяют первичную (идиопатическую) инсомнию, при которой не удаётся выявить основное заболевание или внешнюю причину, и вторичную (коморбидную) инсомнию, развивающуюся на фоне психических расстройств (депрессии, тревожных расстройств), соматических заболеваний (болевых синдромов, сердечно-сосудистой патологии, хронической обструктивной болезни лёгких), неврологических нарушений или приёма психоактивных веществ.

Отдельно выделяют психофизиологическую инсомнию, при которой формируется порочный круг: пациент испытывает тревогу по поводу невозможности уснуть, что, в свою очередь, усиливает активацию нервной системы и препятствует засыпанию. Также существует парадоксальная инсомния (субъективная инсомния), при которой пациент жалуется на полное отсутствие сна, однако объективные полисомнографические исследования показывают нормальную длительность и структуру сна.

¶Этиология и патогенез

Причины инсомнии многообразны и часто сочетаются между собой. К основным этиологическим факторам относятся психологические (хронический стресс, тревожность, депрессивные состояния), поведенческие (нарушение гигиены сна, нерегулярный режим дня), средовые (шум, освещение, некомфортная температура в спальне), а также соматические и неврологические заболевания.

Патогенез инсомнии связан с нарушением баланса между системами бодрствования и сна в головном мозге. Ключевую роль играет гиперактивация (гипервозбуждение) центральной нервной системы, при которой наблюдается повышенный уровень кортизола, адренокортикотропного гормона и норадреналина. По данным функциональной нейровизуализации, у пациентов с инсомнией отмечается усиленная активность в префронтальной коре, лимбической системе и гипоталамусе в ночное время. Важное значение имеет также нарушение работы ГАМК-ергической системы — основной тормозной нейромедиаторной системы мозга, обеспечивающей наступление сна.

¶Клинические проявления и диагностика

Основные симптомы инсомнии включают:

• трудности с засыпанием (латентный период сна более 30 минут);
• частые ночные пробуждения с трудностью повторного засыпания;
• ранние утренние пробуждения с невозможностью уснуть вновь;
• ощущение неосвежающего, поверхностного сна.

Дневные симптомы проявляются снижением работоспособности, ухудшением памяти и внимания, эмоциональной лабильностью, повышенной дневной сонливостью (у части пациентов, напротив, наблюдается чрезмерное возбуждение), головными болями, снижением либидо.

Диагностика инсомнии основывается на клиническом интервью, использовании стандартизированных опросников (Питтсбургский индекс качества сна, шкала сонливости Эпворта), ведении дневника сна в течение 1–2 недель. При подозрении на сопутствующие расстройства дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ) или двигательные нарушения проводится полисомнография — инструментальное исследование сна с регистрацией электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, дыхательных параметров и насыщения крови кислородом. Актиграфия (ношение специального датчика на запястье) позволяет оценить циклы сна и бодрствования в домашних условиях.

¶Методы лечения

¶Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) является методом первой линии лечения хронической бессонницы согласно международным клиническим рекомендациям. Эффективность КПТ-И подтверждена многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями и сопоставима с эффективностью снотворных препаратов, однако в отличие от медикаментов эффект сохраняется длительное время после окончания терапии. Основные компоненты КПТ-И включают стимульный контроль (ограничение времени пребывания в кровати без сна), ограничение сна (сокращение времени в кровати до фактической длительности сна с постепенным увеличением), когнитивную реструктуризацию (изменение дисфункциональных убеждений о сне) и обучение гигиене сна.

¶Фармакотерапия

Медикаментозное лечение инсомнии применяется преимущественно при острой и кратковременной бессоннице, а также как дополнение к КПТ-И при хронических формах. Используются следующие группы препаратов:

• Бензодиазепиновые снотворные (триазолам, темазепам) — эффективны, но ограничены к применению из-за риска формирования зависимости, толерантности и синдрома отмены;
• Небензодиазепиновые Z-препараты (золпидем, зопиклон, залеплон) — обладают более благоприятным профилем безопасности, действуют на бензодиазепиновые рецепторы омега-1;
• Агонисты мелатониновых рецепторов (рамелтеон) — воздействуют на циркадные механизмы регуляции сна;
• Антагонисты орексиновых рецепторов (суворексант, лемборексант) — новая группа препаратов, блокирующих систему бодрствования;
• Антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миртазапин, доксепин в низких дозах) — применяются при коморбидной инсомнии на фоне депрессии;
• Препараты мелатонина — используются преимущественно при нарушениях циркадного ритма, эффективность при классической инсомнии ограничена.

Все снотворные препараты в России отпускаются по рецепту врача. Длительность непрерывного приёма снотворных не должна превышать 4 недель из-за риска лекарственной зависимости.

¶Немедикаментозные методы

К дополнительным методам лечения относятся светотерапия (воздействие ярким светом в определённое время суток для нормализации циркадных ритмов), релаксационные техники (прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные упражнения, медитация осознанности), физиотерапевтические процедуры (электросон, магнитотерапия), а также иглорефлексотерапия. Соблюдение гигиены сна включает поддержание регулярного времени отхода ко сну и пробуждения, ограничение употребления кофеина и алкоголя во второй половине дня, отказ от курения перед сном, обеспечение темноты и тишины в спальне, исключение использования электронных устройств за час до сна.

¶Инсомния у особых групп пациентов

У пожилых людей инсомния часто сочетается с возрастными изменениями структуры сна (уменьшение глубины сна, увеличение числа пробуждений), приёмом множества лекарственных препаратов и сопутствующими заболеваниями. У беременных женщин нарушения сна наблюдаются в 70–80 % случаев, особенно в третьем триместре, что связано с гормональными изменениями, дискомфортом и учащённым мочеиспусканием. У пациентов с психическими расстройствами инсомния встречается в 40–80 % случаев и может предшествовать развитию депрессивного эпизода, являясь его ранним прогностическим признаком.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при инсомнии в целом благоприятный. Острая бессонница разрешается самостоятельно после устранения провоцирующего фактора в большинстве случаев. Хроническая инсомния без лечения может сохраняться годами и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, депрессии и когнитивных нарушений. Своевременное обращение к врачу (терапевту, неврологу или психиатру) и применение КПТ-И позволяют достичь стойкой ремиссии у 70–80 % пациентов. Профилактика инсомнии включает соблюдение гигиены сна, управление стрессом, регулярную физическую активность (не позднее чем за 3–4 часа до сна) и ограничение стимулирующих веществ.