Кесарево сечение

Кесарево сечение — это хирургическая операция, заключающаяся в извлечении плода и последа из полости матки через разрез на её стенке. Относится к акушерским оперативным вмешательствам и проводится в случаях, когда естественные роды невозможны или сопряжены с высоким риском для жизни и здоровья матери или ребёнка. Кесарево сечение является одной из наиболее распространённых полостных операций в мире.

История

Античность и Средневековье

Название операции, по наиболее распространённой версии, происходит от латинского caesus (резать) и связано с легендой о рождении Гая Юлия Цезаря, хотя исторические источники это не подтверждают. В древности кесарево сечение проводилось исключительно посмертно — для извлечения живого ребёнка из тела умершей матери. Первое документально зафиксированное успешное кесарево сечение на живой женщине было выполнено в 1500 году швейцарским свиноводом Якобом Нуфером, который прооперировал свою жену.

Новое время

До XIX века операция сопровождалась крайне высокой летальностью (до 80–90 %) из-за отсутствия антисептики, анестезии и методов остановки кровотечения. В 1876 году российский акушер А. Я. Крассовский предложил технику с удалением матки после извлечения плода (кесарево сечение с ампутацией матки), что снизило смертность от сепсиса. В 1882 году немецкий хирург Макс Зангер разработал классический метод с зашиванием разреза на матке, что позволило сохранять орган.

XX век

С внедрением антибиотиков, переливания крови и совершенствованием анестезиологии (особенно спинальной и эпидуральной анестезии) кесарево сечение стало безопасным рутинным вмешательством. В 1980-х годах начала активно применяться методика поперечного разреза в нижнем сегменте матки (по Пфанненштилю), которая обеспечивает лучшее заживление и меньшую кровопотерю. В современном акушерстве кесарево сечение составляет от 15 до 30 % всех родов в развитых странах, а в некоторых регионах (например, в Китае, Бразилии) его частота превышает 50 %.

Показания к операции

Кесарево сечение может быть плановым (назначается до начала родовой деятельности) или экстренным (проводится при возникновении угрожающих состояний в процессе родов).

Показания со стороны матери

Анатомически узкий таз (сужение III–IV степени, деформации костей таза).
Предлежание плаценты (полное или частичное перекрытие внутреннего зева шейки матки).
Отслойка плаценты (преждевременная, особенно с кровотечением).
Рубцы на матке (после предыдущих кесаревых сечений или миомэктомии) — при несостоятельности рубца или высоком риске разрыва.
Тяжёлая соматическая патология (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь III стадии, отслойка сетчатки, некоторые формы сахарного диабета).
Эклампсия и тяжёлая преэклампсия (при невозможности быстрого родоразрешения через естественные пути).
Инфекционные заболевания (активный генитальный герпес, ВИЧ-инфекция с высокой вирусной нагрузкой).
Миома матки (крупные узлы, препятствующие продвижению плода).

Показания со стороны плода

Неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое предлежание при массе плода более 3600 г или других отягчающих факторах).
Крупный плод (масса более 4000–4500 г, особенно при узком тазе).
Гипоксия плода (острая или хроническая, не поддающаяся консервативной терапии).
Выпадение петель пуповины.
Многоплодная беременность (особенно при тройне или более, а также при тазовом предлежании первого плода).
Резус-конфликт (тяжёлая форма гемолитической болезни плода).

Противопоказания и риски

Абсолютные противопоказания к кесареву сечению практически отсутствуют, так как операция часто проводится по жизненным показаниям. Относительными противопоказаниями являются:

инфекционные процессы в брюшной полости (перитонит, сепсис);
тяжёлые нарушения свёртываемости крови (коагулопатии);
антенатальная гибель плода (при отсутствии угрозы жизни матери).

Риски для матери

Кровопотеря (в среднем 500–1000 мл, что в 2–3 раза больше, чем при естественных родах).
Инфекционные осложнения (эндометрит, раневая инфекция, сепсис).
Тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии).
Повреждение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника).
Спаечная болезнь (образование спаек в брюшной полости).
Несостоятельность рубца на матке при последующих беременностях.

Риски для новорождённого

Транзиторное тахипноэ (учащённое дыхание) из-за задержки жидкости в лёгких.
Снижение адаптационных возможностей (отсутствие прохождения через родовые пути).
Повышенный риск аллергических заболеваний и бронхиальной астмы в отдалённом периоде (по некоторым данным).

Техника операции

Обезболивание

В современной практике применяются:

Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная или комбинированная) — метод выбора, позволяющий матери оставаться в сознании.
Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз) — используется при экстренных ситуациях, противопоказаниях к регионарной анестезии или желании пациентки.

Хирургический доступ

Наиболее распространён разрез по Пфанненштилю — поперечный надлобковый разрез длиной 10–15 см. Реже применяется нижнесрединная лапаротомия (вертикальный разрез от пупка до лобка) — при экстренных операциях, выраженном спаечном процессе или необходимости ревизии брюшной полости.

Этапы операции

Рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц и брюшины.
Вскрытие пузырно-маточной складки и отведение мочевого пузыря.
Поперечный разрез нижнего сегмента матки (длиной 2–3 см, затем расширяется пальцами).
Извлечение плода (обычно за головку или тазовый конец).
Пересечение пуповины и передача новорождённого неонатологу.
Удаление последа (ручное отделение плаценты).
Ушивание разреза на матке (двухрядным или однорядным швом).
Восстановление целостности брюшины, апоневроза и кожи (косметический внутрикожный шов).

Длительность операции в среднем составляет 30–60 минут.

Послеоперационный период

Ранний период (первые 24–48 часов)

Мониторинг артериального давления, пульса, диуреза, объёма кровопотери.
Профилактика инфекций (антибиотики) и тромбоэмболий (эластическая компрессия ног, ранняя активизация).
Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики).
Раннее прикладывание к груди (при отсутствии противопоказаний).

Поздний период (до 6–8 недель)

Ограничение физических нагрузок (подъём тяжестей не более 3–5 кг).
Гигиена шва (обработка антисептиками, контроль за состоянием раны).
Использование бандажа для поддержки брюшной стенки.
Контрацепция (рекомендуется предохраняться в течение 1,5–2 лет после операции).