Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это беременность, при которой в матке развивается два или более плода. Она относится к категории беременностей высокого риска, требует особого медицинского наблюдения и чаще завершается преждевременными родами. Частота многоплодной беременности в естественных условиях составляет около 1–2 % от всех беременностей, однако в последние десятилетия её доля значительно возросла благодаря распространению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, стимуляция овуляции).

Классификация

Многоплодная беременность классифицируется по двум основным признакам: количеству плодов и типу хориальности (количеству плацент) и амниональности (количеству амниотических полостей).

По количеству плодов

• Двойня — наиболее частый вариант (около 90 % всех многоплодных беременностей).
• Тройня — встречается реже (примерно 1 случай на 6000–8000 беременностей).
• Четверня и более — крайне редкие случаи (менее 1 на 100 000).

По зиготности (происхождению)

• Монозиготные (однояйцевые) — развиваются из одной оплодотворённой яйцеклетки, разделившейся на ранних стадиях деления. Генетически идентичны, всегда одного пола. Частота — около 3–4 на 1000 родов.
• Дизиготные (двуяйцевые) — развиваются из двух разных яйцеклеток, оплодотворённых разными сперматозоидами. Генетически различны (как обычные сибсы), могут быть разного пола. Частота варьирует в зависимости от популяции: от 4 до 50 на 1000 родов (наибольшая — в странах Африки).

По хориальности и амниональности (важнейший прогностический фактор)

• Дихориальная диамниотическая (ДХДА) — каждый плод имеет собственную плаценту и амниотическую полость. Характерна для дизиготных двоен и для раннего разделения монозигот (до 3-го дня после оплодотворения). Наиболее благоприятный тип.
• Монохориальная диамниотическая (МХДА) — одна плацента на двоих, но каждый плод в своём амниотическом мешке. Возникает при разделении монозигот на 4–8-й день. Связана с риском синдрома фето-фетальной трансфузии.
• Монохориальная моноамниотическая (МХМА) — одна плацента и один амниотический мешок на обоих плодов. Крайне редкий тип (менее 1 % монозиготных двоен), возникает при разделении на 9–12-й день. Высокий риск сращения пуповин и гибели плодов.

Этиология и факторы риска

Точные причины многоплодной беременности до конца не установлены, но выделены следующие предрасполагающие факторы:

• Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, индукция овуляции) — основной фактор роста частоты многоплодных беременностей в развитых странах. При переносе нескольких эмбрионов вероятность многоплодия достигает 20–30 %.
• Возраст матери (старше 35 лет) — с возрастом повышается уровень фолликулостимулирующего гормона, что может приводить к спонтанной овуляции нескольких яйцеклеток.
• Наследственность — предрасположенность к дизиготным двойням передаётся по материнской линии (вероятно, связана с генетическими вариантами, влияющими на уровень гонадотропинов).
• Раса и этническая принадлежность — наибольшая частота дизиготных двоен наблюдается у народов Западной Африки (например, у йоруба в Нигерии — до 45 на 1000 родов), наименьшая — у азиатов (около 4–6 на 1000).
• Паритет (количество предыдущих родов) — риск многоплодия повышается с каждой последующей беременностью.
• Рост и масса тела матери — более высокие и полные женщины имеют несколько повышенный шанс многоплодной беременности.

Диагностика

Основным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ). Современные аппараты позволяют выявить два и более плодных яйца уже на сроке 5–6 недель беременности. При первом скрининговом УЗИ (11–13 недель) обязательно определяется хориальность (количество плацент) и амниональность, так как от этого зависит тактика ведения.

Дополнительные методы:

• Определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови — при многоплодной беременности уровень ХГЧ выше, чем при одноплодной, но этот показатель не является диагностическим критерием.
• Аускультация (прослушивание) сердцебиений плодов — с помощью акушерского стетоскопа или допплеровского аппарата.
• Пальпация (прощупывание) крупных частей плодов при наружном акушерском исследовании — возможна на поздних сроках, но малоинформативна.

Течение беременности

Многоплодная беременность сопряжена с повышенной нагрузкой на организм матери и более высоким риском осложнений по сравнению с одноплодной.

Материнские осложнения

• Преждевременные роды — наиболее частое осложнение. Средняя продолжительность беременности при двойне составляет 36–37 недель, при тройне — 33–34 недели, при четверне — 29–30 недель.
• Гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия — риск повышается в 2–3 раза.
• Гестационный сахарный диабет — встречается чаще из-за большей плацентарной массы.
• Анемия — физиологическая гемодилюция более выражена.
• Многоводие — особенно часто при монохориальной двойне.
• Токсикоз первой половины беременности — может быть более тяжёлым.

Плодовые осложнения

• Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) — специфическое осложнение монохориальной двойни, при котором происходит шунтирование крови от одного плода (донора) к другому (реципиенту). Без лечения летальность достигает 80–100 %. Лечение — лазерная коагуляция анастомозов под контролем фетоскопии.
• Задержка роста одного из плодов — часто встречается при многоплодии из-за неравномерного плацентарного кровотока.
• Врождённые пороки развития — у монозиготных двоен риск пороков в 2–3 раза выше, чем у одноплодных.
• Сращение плодов (сиамские близнецы) — крайне редкое осложнение (1 случай на 50 000–100 000 родов), возникает при неполном разделении монозигот после 13-го дня.

Ведение беременности

Ведение многоплодной беременности требует более частого наблюдения:

• УЗИ каждые 4 недели (при монохориальной двойне — каждые 2 недели для раннего выявления СФФТ).
• Контроль артериального давления, уровня глюкозы и гемоглобина.
• Профилактика резус-конфликта (при резус-отрицательной матери).
• Оценка шейки матки (цервикометрия) для прогнозирования преждевременных родов.
• Профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов (кортикостероиды) при угрозе преждевременных родов.
• Госпитализация при появлении признаков осложнений.

Роды

Родоразрешение при многоплодной беременности планируется с учётом срока, положения плодов и типа хориальности.

• Срок родоразрешения: при дихориальной двойне без осложнений — 37–38 недель; при монохориальной двойне — 36–37 недель; при тройне — 34–35 недель.
• Метод родоразрешения: кесарево сечение рекомендуется при тазовом предлежании первого плода, при монохориальной моноамниотической двойне, при тройне и более. При головном предлежании обоих плодов дихориальной двойни возможны естественные роды, но с обязательным мониторингом состояния второго плода после рождения первого.
• Особенности: интервал между рождением первого и второго плода обычно не превышает 10–20 минут. При задержке более 30 минут и появлении признаков гипоксии второго плода может потребоваться экстренное кесарево сечение.

Прогноз

Прогноз при многоплодной беременности зависит от хориальности, срока родов и массы тела плодов. Дети из дихориальных двоен имеют лучший прогноз, чем из монохориальных. Основные факторы неблагоприятного исхода — глубокая недоношенность (до 32 недель) и тяжёлая задержка роста.

Современная неонатальная помощь позволяет выхаживать детей с массой тела от 500 граммов, однако риск инвалидизации (детский церебральный паралич, ретинопатия, бронхолёгочная дисплазия) у недоношенных из многоплодных беременностей выше, чем у доношенных.

Интересные факты

• Самое большое количество детей, рождённых от одной беременности и выживших, — 8 (восьмерня). Известны случаи рождения восьмерни в США (2009 год, мать — Надя Сулейман) и в Саудовской Аравии (1998 год).
• В России зафиксирован случай рождения десятерых детей (двойня и восьмерня) в 2014 году в Московской области, однако часть детей не выжила.
• Монозиготные близнецы всегда одного пола, однако описаны редкие исключения при хромосомных аномалиях (например, синдром Тёрнера у одного из близнецов).

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Клинические рекомендации «Многоплодная беременность» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021).
• Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
• Dudenhausen J.W., Schneider H.P.G., Weitzel H.K. Frauenheilkunde und Geburtshilfe. — De Gruyter, 2017.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Рекомендации по ведению многоплодной беременности. — Женева, 2020.