Маммография

Маммография — это раздел медицинской радиологии, изучающий методы рентгенологического исследования молочной железы, а также сам процесс получения и интерпретации изображений (маммограмм) с диагностической или скрининговой целью. Основным методом является низкодозовая рентгенография молочной железы, позволяющая выявлять патологические изменения, в том числе на ранних стадиях, когда они ещё не определяются пальпаторно. Маммография является «золотым стандартом» скрининга рака молочной железы.

История

Первые попытки рентгенологического исследования молочной железы предпринимались вскоре после открытия рентгеновского излучения (1895). В 1913 году немецкий хирург Альберт Саломон опубликовал результаты маммографии на 3000 удалённых молочных железах, показав, что рентгеновские снимки позволяют различать доброкачественные и злокачественные образования. Однако широкое внедрение метода в клиническую практику началось только в 1950-х — 1960-х годах, когда были разработаны специализированные рентгеновские аппараты (маммографы) и улучшена техника сжатия молочной железы для уменьшения дозы облучения и повышения чёткости изображения.

Ключевой вклад в развитие маммографии внес американский радиолог Роберт Иган (Robert Egan), который в 1960 году предложил методику с использованием высококонтрастной плёнки и низкого напряжения на трубке. В 1970-х годах в США и странах Западной Европы начались первые крупные скрининговые программы. В СССР систематическое применение маммографии началось с 1980-х годов. С 2000-х годов активно внедряется цифровая маммография, которая постепенно вытесняет плёночную (аналоговую) технологию.

Виды маммографии

По технологии получения изображения

Плёночная (аналоговая) маммография — классический метод, при котором рентгеновское изображение фиксируется на специальной плёнке. Требует проявления и архивирования в физическом виде. В развитых странах постепенно вытесняется цифровыми технологиями.
Цифровая маммография — изображение формируется в цифровом виде с помощью детекторов (плоскопанельных или сцинтилляционных). Позволяет обрабатывать снимки (увеличивать, менять контраст), хранить в электронных архивах и передавать по телемедицинским сетям. Доза облучения в среднем на 20–30 % ниже, чем при плёночной маммографии.
Томосинтез (цифровой томосинтез молочной железы, DBT) — разновидность цифровой маммографии, при которой рентгеновская трубка движется по дуге, делая серию снимков под разными углами. Из них компьютер реконструирует трёхмерное изображение, что позволяет лучше визуализировать структуру ткани и уменьшает эффект наложения теней. Томосинтез повышает чувствительность и специфичность, особенно у женщин с плотной тканью молочной железы.

По цели проведения

Скрининговая маммография — профилактическое обследование здоровых женщин (без симптомов) для выявления рака на ранней стадии. Проводится с определённой периодичностью (обычно раз в 1–2 года для женщин 40–74 лет в зависимости от национальных рекомендаций). В России в рамках диспансеризации маммография рекомендуется женщинам с 40 лет раз в 2 года, а с 50 до 69 лет — ежегодно.
Диагностическая маммография — проводится при наличии жалоб (уплотнение, боль, выделения из соска, изменение формы груди), а также для уточнения результатов скрининга или оценки эффективности лечения. Включает прицельные снимки, увеличение, дополнительные проекции.

Устройство и принцип работы маммографа

Маммограф — это специализированный рентгеновский аппарат, состоящий из следующих основных узлов:

Рентгеновская трубка — генерирует рентгеновское излучение. Для маммографии используются трубки с молибденовым или родиевым анодом, дающие мягкое («низкоэнергетическое») излучение с энергией 20–30 кэВ, что обеспечивает высокий контраст между жировой, железистой и опухолевой тканью.
Компрессионное устройство — пластина, которая сжимает молочную железу между трубкой и детектором. Сжатие уменьшает толщину ткани, снижает дозу облучения, фиксирует грудь (предотвращает смазывание изображения) и раздвигает структуры, улучшая визуализацию.
Детектор (в цифровых аппаратах) или кассета с плёнкой (в аналоговых). В цифровых системах детектор преобразует рентгеновское излучение в электрический сигнал, который затем оцифровывается.
Система позиционирования — позволяет устанавливать трубку и детектор под разными углами (обычно кранио-каудальная — сверху вниз, и медио-латеральная косая — под углом 45°).

Процедура длится 10–20 минут. Женщина стоит или сидит перед аппаратом; грудь помещается на детектор и сжимается компрессионной пластиной. Делается два снимка каждой груди (в двух проекциях). При диагностической маммографии могут добавляться дополнительные проекции.

Показания и противопоказания

Показания

Скрининг рака молочной железы у женщин без симптомов (основное показание).
Жалобы на уплотнение, боль, изменение формы или размера груди, выделения из соска.
Подозрение на рак или доброкачественные образования (фиброаденома, киста, папиллома).
Контроль после лечения рака молочной железы (хирургического, лучевого, химиотерапевтического).
Наблюдение за состоянием молочных желез у женщин с высоким риском (наследственность, мутации BRCA1/BRCA2, ранее перенесённый рак).

Противопоказания

Беременность (особенно первый триместр) — относительное противопоказание; при необходимости проводится с мерами предосторожности (защита плода свинцовым фартуком). Кормление грудью не является противопоказанием, но рекомендуется сцедить молоко перед процедурой.
Наличие имплантов молочных желез — не является противопоказанием, но требует специальной техники (смещение импланта кзади) и дополнительных проекций.
Острые воспалительные процессы кожи груди (мастит, абсцесс) — процедура может быть болезненной и дать ложные результаты; обычно откладывается до стихания воспаления.

Эффективность и ограничения

Чувствительность маммографии в выявлении рака молочной железы составляет 80–90 % (в зависимости от плотности ткани, возраста, опыта радиолога). Специфичность — 90–95 %. Однако метод имеет ограничения:

Плотная ткань молочной железы (высокая маммографическая плотность) — у женщин с плотной грудью (чаще молодого возраста) опухоль может быть не видна на фоне железистой ткани. В таких случаях рекомендуется дополнительное УЗИ или МРТ.
Ложноотрицательные результаты — до 10–15 % раков не визуализируются (особенно при инвазивном дольковом раке, который часто растёт диффузно).
Ложноположительные результаты — приводят к ненужным биопсиям и психологическому стрессу. Частота ложноположительных вызовов составляет 5–10 % при скрининге.
Радиационная нагрузка — доза облучения за одну маммографию составляет 0,4–0,7 мЗв (для сравнения: фоновое облучение за год — около 2–3 мЗв). Риск радиационно-индуцированного рака при регулярном скрининге оценивается как крайне низкий (менее 1 случая на 100 000 женщин).

Скрининговые программы

Во многих странах (США, Великобритания, Германия, Россия, Австралия) действуют национальные программы скрининга рака молочной железы с помощью маммографии. Рекомендации различаются по возрасту начала и периодичности:

ВОЗ рекомендует скрининг для женщин 50–69 лет раз в 2 года.
Американское онкологическое общество (ACS) — ежегодно с 45 лет, с 55 лет — раз в 2 года.
Российские клинические рекомендации (2020) — маммография с 40 лет раз в 2 года, с 50 до 69 лет — ежегодно.

Скрининг позволяет снизить смертность от рака молочной железы на 20–40 % (по данным рандомизированных исследований, проведённых в 1970–1990-х годах). Однако в последние годы ведётся дискуссия о возможном гипердиагнозе — выявлении раков, которые никогда не привели бы к клиническим проявлениям и смерти (например, протоковая карцинома in situ, DCIS). Оценки гипердиагноза варьируют от 1 до 30 % выявленных случаев.

Альтернативные методы

УЗИ молочных желез — метод выбора для женщин до 40 лет (из-за плотной ткани), а также для дифференциальной диагностики кист и солидных образований. Не использует ионизирующее излучение.
МРТ молочных желез — наиболее чувствительный метод (до 95 %), применяется для скрининга женщин с высоким риском (мутации BRCA) и для уточнения результатов маммографии и УЗИ. Требует внутривенного введения контраста.
Термография — не рекомендована для скрининга из-за низкой чувствительности и специфичности.
Самообследование груди — не заменяет маммографию, но может помочь выявить пальпируемые изменения.