Medicaid

Medicaid — это государственная программа медицинского страхования в США, предназначенная для предоставления медицинских услуг лицам и семьям с низкими доходами, а также для определённых категорий граждан, включая беременных женщин, детей, пожилых людей и инвалидов. Программа была учреждена в 1965 году в рамках Закона о социальном обеспечении (Social Security Act) и совместно финансируется федеральным правительством и правительствами штатов. В отличие от Medicare, которая ориентирована на пожилых и инвалидов, Medicaid охватывает более широкий круг малообеспеченных групп населения, причём условия участия и объём предоставляемых услуг могут различаться в зависимости от штата.

История

Предпосылки создания

До середины XX века в США не существовало универсальной системы медицинского страхования. Медицинская помощь для малоимущих оказывалась в основном через благотворительные организации, муниципальные больницы и программы помощи бедным, финансируемые на уровне штатов. Однако эти меры были фрагментарными и не обеспечивали равного доступа к медицинским услугам. В 1960-х годах, на фоне социальных реформ президента Линдона Джонсона, известных как «Великое общество» (Great Society), была признана необходимость создания федеральной программы медицинской помощи для наиболее уязвимых слоёв населения.

Принятие закона

30 июля 1965 года президент Линдон Джонсон подписал поправки к Закону о социальном обеспечении, которые учредили две программы: Medicare (для пожилых и инвалидов) и Medicaid (для малоимущих). Medicaid была задумана как программа совместного финансирования (federal-state partnership), где федеральное правительство устанавливает базовые требования, а штаты имеют значительную свободу в определении критериев доступа и набора услуг. Первоначально программа охватывала только тех, кто получал денежную помощь по программам Aid to Families with Dependent Children (AFDC) и Supplemental Security Income (SSI).

Реформы и расширение

В 1980-х годах Medicaid была расширена за счёт включения беременных женщин и детей из семей с доходами выше уровня бедности, а также пожилых людей, нуждающихся в долгосрочном уходе. В 1997 году была создана программа State Children’s Health Insurance Program (SCHIP, позже CHIP), которая дополнила Medicaid для детей из семей с доходами, превышающими порог для Medicaid, но недостаточными для частной страховки. Ключевым событием стало принятие Закона о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act, ACA) в 2010 году, который позволил штатам расширить Medicaid на всех взрослых с доходами до 138% от федерального уровня бедности (Federal Poverty Level, FPL). По состоянию на 2024 год 40 штатов и округ Колумбия приняли такое расширение, в то время как 10 штатов отказались, что привело к неравенству в доступе к программе.

Управление и финансирование

Федеральный уровень

Федеральное правительство устанавливает общие стандарты для Medicaid, включая обязательные категории бенефициаров (например, дети до 6 лет с доходами до 133% FPL, беременные женщины с доходами до 138% FPL, получатели SSI) и минимальный набор услуг (например, стационарное лечение, амбулаторная помощь, лабораторные исследования). Администрирование на федеральном уровне осуществляет Центры по услугам Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) в составе Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Уровень штатов

Каждый штат разрабатывает собственный план Medicaid (State Plan), который должен быть одобрен CMS. Штаты могут расширять покрытие на дополнительные категории (например, одиноких взрослых без детей до ACA — только в рамках расширения) и добавлять необязательные услуги (например, стоматологическую помощь для взрослых, физиотерапию). Штаты также определяют методы оплаты медицинским учреждениям — преимущественно через систему платы за услуги (fee-for-service) или через управляемые организации медицинского обслуживания (Managed Care Organizations, MCO).

Финансирование

Программа финансируется за счёт общих налоговых поступлений федерального бюджета и бюджетов штатов. Федеральная доля (Federal Medical Assistance Percentage, FMAP) варьируется от 50% до 83% в зависимости от уровня дохода на душу населения в штате — более бедные штаты получают более высокую долю федерального финансирования. Для штатов, принявших расширение по ACA, федеральное правительство первоначально покрывало 100% расходов на новых бенефициаров, но с 2020 года эта доля постепенно снижается до 90% к 2024 году.

Категории бенефициаров

Обязательные категории

Федеральный закон требует, чтобы Medicaid покрывала следующие группы:

• Дети до 19 лет из семей с доходами до 138% FPL (в некоторых штатах — до 200% FPL);
• Беременные женщины с доходами до 138% FPL;
• Родители и опекуны детей, получающих пособие по программе Temporary Assistance for Needy Families (TANF);
• Пожилые люди (65 лет и старше) и инвалиды, получающие SSI;
• Лица, нуждающиеся в долгосрочном уходе в учреждениях (например, в домах престарелых).

Необязательные категории

Штаты могут по своему усмотрению включать:

• Одиноких взрослых без детей (только в рамках расширения по ACA);
• Лиц с доходами выше порога для обязательных категорий (например, детей из семей с доходами до 300% FPL);
• Лиц с определёнными заболеваниями (например, туберкулёз, рак молочной железы);
• Лиц, находящихся в учреждениях промежуточного ухода (intermediate care facilities).

Услуги

Обязательные услуги

Федеральный закон предписывает, что каждый план Medicaid должен включать как минимум следующие виды помощи:

• Стационарное лечение в больницах;
• Амбулаторная помощь;
• Лабораторные и рентгенологические исследования;
• Скрининговые, диагностические и профилактические услуги для детей (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT);
• Услуги по планированию семьи;
• Услуги по ведению беременности и родов;
• Услуги медсестёр и акушерок;
• Транспортировка в медицинские учреждения.

Необязательные услуги

Штаты могут добавлять, например:

• Стоматологическую помощь для взрослых;
• Офтальмологическую помощь и очки;
• Физиотерапию и трудотерапию;
• Лекарственные препараты по рецепту (хотя большинство штатов включают их);
• Услуги по уходу на дому (home health care);
• Долгосрочный уход в учреждениях (nursing home care).

Взаимодействие с другими программами

Medicare

Лица, имеющие право на обе программы (dual eligibles), получают комплексное покрытие: Medicare оплачивает первичную медицинскую помощь, а Medicaid — дополнительные услуги, такие как страховые взносы Medicare, франшизы и доплаты, а также долгосрочный уход. На 2023 год около 12 миллионов американцев были dual eligibles.

CHIP

Программа CHIP (Children’s Health Insurance Program) предоставляет медицинское страхование детям из семей с доходами, превышающими порог для Medicaid, но недостаточными для частной страховки. В некоторых штатах CHIP реализуется как расширение Medicaid, в других — как отдельная программа.

Критика и проблемы

Финансовое бремя

Расходы на Medicaid составляют значительную часть бюджетов штатов — в среднем около 20% от общих расходов штата. Рост затрат на долгосрочный уход и расширение программы по ACA привели к увеличению нагрузки на налогоплательщиков. Критики утверждают, что программа стимулирует чрезмерное потребление медицинских услуг и неэффективное распределение ресурсов.

Неравенство доступа

Из-за различий в политике штатов доступ к Medicaid существенно варьируется. В штатах, не принявших расширение по ACA, многие взрослые без детей остаются без страховки. Кроме того, низкие ставки возмещения (reimbursement rates) для врачей в Medicaid приводят к тому, что многие специалисты отказываются принимать пациентов по этой программе, что ограничивает выбор медицинских учреждений.

Административная сложность

Процесс подачи заявок и подтверждения права на Medicaid часто критикуется за бюрократичность и длительные сроки. В некоторых штатах бенефициары сталкиваются с частыми проверками доходов и риском потери покрытия из-за незначительных изменений в доходах.

Статистика

По данным CMS, на 2023 год Medicaid охватывала около 82 миллионов человек, что составляет примерно 25% населения США. Программа является крупнейшим источником финансирования долгосрочного ухода в стране, покрывая более 60% расходов на проживание в домах престарелых. Расходы на Medicaid в 2023 году составили около 800 миллиардов долларов, из которых примерно 60% приходилось на федеральный бюджет.

Источники

• Centers for Medicare & Medicaid Services. «Medicaid Program Overview.» CMS.gov, 2024.
• Kaiser Family Foundation. «Medicaid: A Primer.» KFF.org, 2023.
• Congressional Research Service. «Medicaid: An Overview.» CRS Reports, 2023.
• Social Security Administration. «History of Medicaid.» SSA.gov, 2022.
• Affordable Care Act, Public Law 111-148, 2010.