Medicare

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования в США для лиц в возрасте 65 лет и старше, а также для некоторых категорий граждан младше этого возраста с определёнными заболеваниями или инвалидностью. Программа была учреждена в 1965 году в рамках Закона о социальном обеспечении (Social Security Act) и управляется Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS). Medicare является одной из крупнейших государственных программ здравоохранения в мире, охватывающей около 65 миллионов человек (по состоянию на 2023 год). В отличие от всеобщего здравоохранения в других странах, Medicare не является универсальной программой для всех граждан США: она предназначена только для определённых групп населения, а её финансирование осуществляется через налоги на заработную плату (FICA), взносы участников и общие налоговые поступления.

История

Предпосылки создания

До середины XX века в США отсутствовала система государственного медицинского страхования для пожилых людей. Большинство американцев старше 65 лет либо не имели страховки, либо полагались на частные страховые планы, которые часто были дорогими и ограниченными. После Второй мировой войны растущие расходы на здравоохранение и старение населения (доля лиц 65+ выросла с 6,8% в 1940 году до 9,2% в 1960 году) создали давление на политиков. Президент Гарри Трумэн в 1945 году предлагал всеобщее медицинское страхование, но встретил сопротивление со стороны Американской медицинской ассоциации (AMA) и консервативных законодателей.

Принятие закона (1965)

Ключевым моментом стало президентство Линдона Джонсона, который в рамках программы «Великое общество» (Great Society) продвигал реформы здравоохранения. 30 июля 1965 года президент подписал Закон о социальном обеспечении (Social Security Amendments of 1965), который создал Medicare (Часть A и Часть B) и Medicaid — программу для малоимущих. Закон был принят после долгих дебатов в Конгрессе, где противники (в основном республиканцы и AMA) утверждали, что это приведёт к социализации медицины. Первые выплаты по Medicare начались 1 июля 1966 года.

Расширение и изменения

• 1972 год — Medicare расширена на лиц с инвалидностью (после 24 месяцев получения пособий по социальному обеспечению) и на пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
• 1997 год — создана Часть C (Medicare Advantage) в рамках Закона о сбалансированном бюджете (Balanced Budget Act), позволяющая частным страховым компаниям предлагать планы Medicare.
• 2003 год — принят Закон о модернизации Medicare (Medicare Modernization Act), который добавил Часть D — субсидируемое покрытие рецептурных лекарств, вступившее в силу в 2006 году.
• 2010 год — Закон о доступном здравоохранении (Affordable Care Act, ACA) внёс изменения, включая постепенное закрытие «дыры в покрытии» (donut hole) в Части D и расширение профилактических услуг.
• 2021 год — снижение возраста участия в Medicare до 60 лет обсуждалось, но не было принято; в 2023 году возраст остаётся 65 лет.

Структура и компоненты

Medicare состоит из четырёх основных частей, каждая из которых покрывает разные виды медицинских услуг.

Часть A (Больничное страхование)

Часть A покрывает стационарное лечение в больницах, уход в квалифицированных сестринских учреждениях (после стационара), хосписную помощь и некоторые виды домашнего медицинского ухода. Финансируется за счёт налогов на заработную плату (2,9% от дохода, разделяемых между работником и работодателем). Большинство участников получают Часть A бесплатно, если они или их супруги платили налоги Medicare в течение не менее 10 лет (40 кварталов). В 2023 году франшиза по Части A составляет 1 600 долларов за период пребывания, а после 60 дней стационара пациент платит сострахование (400 долларов в день за 61–90-й дни).

Часть B (Медицинское страхование)

Часть B покрывает амбулаторные услуги: визиты к врачам, диагностические тесты, профилактические обследования, амбулаторную хирургию, медицинское оборудование и скорую помощь. Финансируется за счёт ежемесячных взносов участников (стандартная премия в 2023 году — 164,90 долларов в месяц, но может быть выше для лиц с высоким доходом) и общих налоговых поступлений. Участники платят годовую франшизу (226 долларов в 2023 году) и 20% сострахование от утверждённой суммы за большинство услуг.

Часть C (Medicare Advantage)

Часть C — это альтернатива оригинальной Medicare (Части A и B), предлагаемая частными страховыми компаниями, одобренными CMS. Планы Medicare Advantage объединяют покрытие Частей A и B, а часто включают Часть D и дополнительные услуги (стоматология, зрение, слух). Участники платят ежемесячную премию (помимо премии Части B) и могут иметь ограниченные сети поставщиков (HMO, PPO). В 2023 году около 48% всех участников Medicare выбрали Часть C. Планы обязаны покрывать как минимум те же услуги, что и оригинальная Medicare, но могут устанавливать разные франшизы и сострахование.

Часть D (Покрытие рецептурных лекарств)

Часть D — это добровольная программа, субсидирующая стоимость рецептурных лекарств, предоставляемая частными страховыми планами. Участники платят ежемесячную премию (в среднем около 40 долларов в месяц в 2023 году), годовую франшизу (до 505 долларов) и сострахование. Программа имеет «дыру в покрытии» (donut hole), где после определённого уровня расходов (4 660 долларов в 2023 году) участник платит 25% стоимости лекарств до достижения катастрофического порога (7 400 долларов). Закон ACA постепенно закрыл эту дыру, снизив долю участника до 25% в 2020 году.

Участие и регистрация

Кто может участвовать?

• Лица в возрасте 65 лет и старше, которые являются гражданами США или легальными постоянными жителями (не менее 5 лет непрерывного проживания).
• Лица младше 65 лет с инвалидностью, получающие пособия по социальному обеспечению (SSDI) в течение 24 месяцев.
• Лица с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) или боковым амиотрофическим склерозом (ALS) — без ожидания 24 месяцев.

Периоды регистрации

• Начальный период регистрации (IEP) — 7 месяцев, начиная за 3 месяца до месяца 65-летия и заканчивая через 3 месяца после.
• Общий период регистрации (GEP) — с 1 января по 31 марта каждого года для тех, кто пропустил IEP (но возможны штрафы за позднюю регистрацию).
• Специальные периоды регистрации (SEP) — для лиц, которые потеряли страховку от работодателя или переехали.

Штрафы за позднюю регистрацию

Если лицо не регистрируется в Части B или D в течение IEP, при отсутствии другого «кредитоспособного» покрытия (например, от работодателя), оно платит постоянный штраф: 10% от стандартной премии Части B за каждый полный год просрочки, а для Части D — 1% от средней премии за каждый месяц просрочки.

Финансирование и расходы

Источники финансирования

• Налоги на заработную плату (FICA) — 2,9% от дохода (1,45% от работника и 1,45% от работодателя) для Части A; для лиц с высоким доходом (свыше 200 000 долларов) — дополнительно 0,9%.
• Премии участников — для Частей B, C и D.
• Общие налоговые поступления — из федерального бюджета.
• Налоги на пособия по социальному обеспечению — часть пособий облагается налогом для финансирования Medicare.

В 2022 году общие расходы Medicare составили около 944 миллиардов долларов, из которых 65% пришлось на Части A и B, 20% — на Часть C и 15% — на Часть D. Прогнозируется, что к 2030 году расходы превысят 1,5 триллиона долларов из-за старения населения (ожидается, что число участников вырастет до 80 миллионов).

Финансовая устойчивость

Фонд больничного страхования (Часть A) по данным отчёта попечителей Medicare за 2023 год, прогнозирует исчерпание резервов к 2031 году, если не будут приняты меры (повышение налогов или сокращение расходов). Части B и D финансируются из общих налоговых поступлений и не имеют отдельного фонда, но их рост расходов создаёт давление на федеральный бюджет.

Критика и проблемы

Расходы и доступность

Несмотря на широкий охват, Medicare не покрывает все медицинские расходы. Участники часто сталкиваются с высокими франшизами, сострахованием и отсутствием покрытия для стоматологии, зрения и слуха (за исключением планов Medicare Advantage). Средний участник тратит около 5 000 долларов в год на дополнительные расходы (включая премии, франшизы и услуги, не покрываемые программой). Это приводит к тому, что многие пожилые американцы вынуждены приобретать дополнительные страховки (Medigap) или полагаться на Medicaid.

Неравенство

Исследования показывают, что расовые и этнические меньшинства, а также лица с низким доходом имеют худшие показатели здоровья и меньший доступ к качественным услугам в рамках Medicare. Например, чернокожие участники реже получают профилактические услуги и чаще госпитализируются по предотвратимым причинам.

Политические дебаты

Medicare остаётся предметом политических споров. Предложения включают:

• Расширение Medicare для всех (Medicare for All) — переход к всеобщему здравоохранению, поддерживаемый прогрессивными демократами.
• Снижение возраста участия до 60 или 55 лет.
• Приватизация — увеличение роли Medicare Advantage и сокращение оригинальной Medicare (поддерживается республиканцами).
• Реформа финансирования — повышение налогов, сокращение выплат поставщикам или увеличение возраста выхода на пенсию.

Мошенничество

Medicare ежегодно теряет миллиарды долларов из-за мошенничества, включая выставление счетов за неоказанные услуги, подделку диагнозов и избыточное назначение процедур. По оценкам, около 10% расходов Medicare (около 90 миллиардов долларов в год) теряются из-за мошенничества и ошибок. CMS внедряет системы анализа данных и аудит для борьбы с этим.

Сравнение с другими системами

Medicare часто сравнивают с системами здравоохранения других развитых стран. В отличие от всеобщего здравоохранения в Канаде, Великобритании или Германии, Medicare не покрывает всех граждан, а только пожилых и инвалидов. Система США в целом остаётся самой дорогой в мире (расходы на душу населения около 12 000 долларов в 2022 году), при этом показатели здоровья (ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность) хуже, чем в странах ОЭСР. Medicare, однако, считается более эффективной, чем частное страхование: её административные расходы составляют около 2% от общих расходов, тогда как у частных страховщиков — 12–18%.

Интересные факты

• Первый участник Medicare, Гарри Трумэн, бывший президент, получил карточку Medicare номер 1 в 1965 году.
• Программа Medicare включает около 1,5 миллиона поставщиков услуг (больницы, врачи, лаборатории) по всей стране.
• В 2023 году Medicare покрывает более 4 000 видов лекарств по Части D.
• Некоторые услуги, такие как профилактические осмотры и вакцинация, предоставляются бесплатно (без франшизы или сострахования) в рамках Части B.

Источники

• Centers for Medicare & Medicaid Services. «Medicare Program Overview». CMS.gov, 2023.
• Social Security Administration. «History of Medicare». SSA.gov, 2022.
• Kaiser Family Foundation. «Medicare Fact Sheet». KFF.org, 2023.
• Congressional Budget Office. «The Budget and Economic Outlook: 2023 to 2033». CBO.gov, 2023.
• Institute of Medicine. «Medicare: A Strategy for Quality Assurance». National Academies Press, 1990.
• «Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) Reports». MedPAC.gov, 2023.