Метод Вишневского

Метод Вишневского — это комплексная система хирургического лечения воспалительных процессов, преимущественно гнойных, основанная на применении местной анестезии по методу ползучего инфильтрата и специфического способа ведения послеоперационных ран (тампонада с мазью Вишневского). Разработан в 1920–1930-х годах советским хирургом Александром Васильевичем Вишневским (1874–1948) и его учениками. Метод сыграл ключевую роль в развитии полевой хирургии и лечении гнойных инфекций в первой половине XX века, до широкого внедрения антибиотиков.

История создания

Предпосылки

В начале XX века хирургия остро нуждалась в эффективных методах обезболивания и борьбы с раневой инфекцией. Общий наркоз (эфирный, хлороформный) был сопряжён с высоким риском осложнений, особенно в полевых условиях или при тяжёлом состоянии пациента. Местная анестезия новокаином, предложенная А. Эйнгорном в 1905 году, применялась ограниченно, в основном для инфильтрации тканей непосредственно в зоне разреза. Гнойные раны часто лечили открытым способом с использованием гипертонических растворов, что было болезненно и не всегда эффективно.

Разработка А. В. Вишневским

Александр Вишневский, работая в Казани, а затем в Москве, поставил задачу создать универсальный и безопасный метод обезболивания, который можно было бы применять при любых операциях, включая операции на органах брюшной полости. В 1920-х годах он разработал технику «ползучего инфильтрата»: раствор новокаина (0,25%) вводили не в кожу, а в более глубокие слои — подкожную клетчатку и фасции, создавая тугой инфильтрат, который распространялся по анатомическим пространствам. Это позволяло блокировать нервные окончания на значительном протяжении.

Параллельно Вишневский искал способ лечения уже инфицированных ран. Наблюдая за действием различных мазевых основ, он остановился на комбинации: дёготь (стимулирует рост грануляций), ксероформ (антисептик) и касторовое масло (жировая основа, не высыхающая и не раздражающая ткани). Полученная мазь (линимент бальзамический по Вишневскому) обладала умеренным антисептическим, подсушивающим и стимулирующим действием. В сочетании с рыхлой тампонадой раны (марлевые тампоны, пропитанные мазью, не сдавливают ткани, а лишь отводят гной) это создавало условия для очищения и заживления.

Внедрение в практику

Метод прошёл апробацию в годы Великой Отечественной войны (1941–1945). В условиях массового поступления раненых, нехватки наркозных аппаратов и антибиотиков метод Вишневского стал основным способом обезболивания и лечения гнойных ран. Хирурги могли оперировать в перевязочных, в полевых госпиталях, не опасаясь осложнений наркоза. После войны метод широко применялся в гражданской хирургии, особенно при лечении фурункулов, карбункулов, абсцессов, флегмон, остеомиелита, а также в гинекологии и проктологии.

Суть метода

Метод Вишневского включает два основных компонента, которые применяются вместе или раздельно:

1. Местная анестезия по методу ползучего инфильтрата (новокаиновая блокада).
2. Лечение ран по Вишневскому (тампонада с мазью Вишневского).

Местная анестезия (ползучий инфильтрат)

Техника заключается в послойном введении 0,25% раствора новокаина в подкожную клетчатку и фасции. Хирург вводит иглу в кожу, затем, нагнетая раствор, продвигает её вперёд, создавая «инфильтрационный вал» (тугую припухлость). Раствор распространяется по фасциальным пространствам, блокируя нервы, идущие к операционному полю. Анестезия наступает через 5–10 минут и длится 1–2 часа. Метод позволяет оперировать на любых участках тела, включая брюшную полость (при аппендэктомии, грыжесечении), конечности, шею.

Преимущества:

• Безопасность (отсутствие токсического действия на дыхательный и сердечно-сосудистый центры).
• Простота выполнения (не требует специального оборудования).
• Возможность оперировать пациентов в тяжёлом состоянии, с сопутствующими заболеваниями.
• Стимуляция регенерации тканей (новокаин оказывает слабое раздражающее действие, активирующее местный иммунитет).

Недостатки:

• Недостаточная анестезия при больших объёмах операций или выраженном воспалении (требуется дополнительное введение анестетика).
• Риск аллергических реакций на новокаин.
• Ограниченная длительность действия.

Лечение ран (мазь Вишневского)

После вскрытия гнойника (абсцесса, флегмоны) рану не ушивают, а рыхло тампонируют марлевыми турундами, обильно смоченными мазью Вишневского. Тампоны не сдавливают ткани, а лишь отводят гнойное отделяемое. Повязку меняют ежедневно или через день. Мазь Вишневского (линимент бальзамический) содержит:

• Дёготь берёзовый — стимулирует рост грануляционной ткани, улучшает кровоснабжение.
• Ксероформ — антисептик, подсушивает рану, подавляет рост бактерий.
• Масло касторовое — основа, не высыхает, не раздражает ткани, способствует проникновению компонентов.

Механизм действия:

• Создаёт гиперосмолярную среду (вытягивает гной).
• Оказывает бактериостатическое действие.
• Стимулирует образование грануляций (молодой соединительной ткани).
• Предотвращает вторичное инфицирование.

Показания и противопоказания

Показания

• Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, гидраденит.
• Гнойные заболевания костей и суставов: острый и хронический остеомиелит, гнойный артрит.
• Гнойные заболевания внутренних органов: эмпиема плевры, абсцесс лёгкого, гнойный перитонит (в сочетании с дренированием).
• Трофические язвы, пролежни, длительно незаживающие раны.
• Послеоперационные раны при наличии признаков нагноения.
• Воспалительные заболевания в гинекологии (бартолинит, мастит, параметрит).
• В проктологии (парапроктит, анальная трещина).

Противопоказания

• Аллергия на компоненты мази (дёготь, ксероформ, новокаин).
• Тяжёлые заболевания почек и печени (из-за всасывания продуктов распада дёгтя).
• Обширные ожоги (мазь может вызвать раздражение).
• Сухие некрозы (гангрена) — мазь неэффективна, требуется хирургическая обработка.
• Злокачественные новообразования (стимуляция роста грануляций может ускорить рост опухоли).

Современное применение

С появлением антибиотиков, современных антисептиков (хлоргексидин, йодофоры), ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин) и методов вакуумной терапии (VAC-терапия) метод Вишневского утратил роль универсального средства. Однако он сохраняет значение в определённых ситуациях:

• В хирургии гнойной инфекции — как метод лечения хронических, вялотекущих ран, особенно при наличии некротических тканей.
• В амбулаторной хирургии — при лечении фурункулов, карбункулов, абсцессов в условиях поликлиники.
• В военно-полевой хирургии — как резервный метод при отсутствии современных средств.
• В ветеринарии — для лечения гнойных ран у животных.

Критика и ограничения:

• Мазь Вишневского не является антибиотиком, её бактерицидное действие слабее, чем у современных препаратов.
• Запах дёгтя неприятен для пациента и персонала.
• При неправильном применении (тугая тампонада) может нарушить отток гноя.
• В некоторых случаях может вызывать раздражение кожи и аллергический дерматит.
• Современная доказательная медицина (evidence-based medicine) не имеет достаточных рандомизированных исследований, подтверждающих превосходство мази Вишневского над другими методами лечения ран. Однако многолетний клинический опыт и эмпирические наблюдения поддерживают её эффективность в определённых клинических ситуациях.

Интересные факты

• Метод Вишневского был удостоен Сталинской премии (1942) и широко внедрён в армиях союзников по антигитлеровской коалиции.
• Сын Александра Вишневского, Александр Александрович Вишневский (1906–1975), также стал выдающимся хирургом, продолжил развитие метода, в частности, применил его в кардиохирургии.
• В 1950-е годы в СССР была создана сеть специализированных «вишневских» отделений и институтов (например, Институт хирургии имени А. В. Вишневского в Москве).
• Мазь Вишневского до сих пор входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в России.

Источники

• Вишневский А. В. «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата». — М.: Медгиз, 1948.
• Вишневский А. А., Шрайбер М. И. «Военно-полевая хирургия». — М.: Медицина, 1975.
• Кузин М. И., Костюченок Б. М. «Раны и раневая инфекция». — М.: Медицина, 1990.
• Петров С. В. «Общая хирургия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Государственный реестр лекарственных средств РФ.