Злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования — это группа заболеваний, характеризующихся неконтролируемым делением клеток, способных к инвазии (прорастанию) в окружающие ткани и метастазированию (распространению) в отдаленные органы. В отличие от доброкачественных опухолей, злокачественные новообразования (ЗНО) представляют угрозу для жизни, так как нарушают функции пораженных органов, вызывают интоксикацию и истощение организма (кахексию). В медицине термин «рак» часто используется как синоним злокачественных опухолей, хотя строго относится только к новообразованиям из эпителиальной ткани (карциномам).

Классификация

Злокачественные новообразования классифицируются по нескольким признакам: гистологическому типу (ткани происхождения), локализации, степени дифференцировки клеток и стадии заболевания.

По гистологическому типу

Основные группы ЗНО в зависимости от исходной ткани:

• Карциномы (раки) — происходят из эпителиальных клеток (кожа, слизистые оболочки, железы). Составляют около 80–90% всех ЗНО. Примеры: рак легкого, рак молочной железы, колоректальный рак.
• Саркомы — развиваются из соединительной ткани (кости, мышцы, жировая клетчатка, сосуды). Встречаются реже, но отличаются агрессивным течением. Примеры: остеосаркома, липосаркома.
• Лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы. Делятся на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы.
• Лейкозы (лейкемии) — системные заболевания кроветворной ткани, при которых опухолевые клетки циркулируют в крови и костном мозге.
• Опухоли нервной системы — глиомы, менингиомы, нейробластомы (чаще у детей).
• Меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов (пигментных клеток кожи).

По стадии и степени распространенности

Международная классификация TNM (Tumor, Node, Metastasis) описывает:

• T (Tumor) — размер и степень инвазии первичной опухоли (от T0 до T4).
• N (Node) — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (от N0 до N3).
• M (Metastasis) — наличие отдаленных метастазов (M0 — нет, M1 — есть).

На основе TNM выделяют стадии от 0 (карцинома in situ) до IV (распространенный метастатический процесс). Чем выше стадия, тем хуже прогноз.

Этиология и факторы риска

Развитие ЗНО — многоэтапный процесс, связанный с накоплением генетических мутаций в клетках. Факторы, повышающие риск:

• Химические канцерогены: табачный дым (рак легкого, гортани, мочевого пузыря), асбест (мезотелиома), бензол (лейкозы), афлатоксины (рак печени).
• Физические факторы: ионизирующее излучение (рак щитовидной железы, лейкозы), ультрафиолетовое излучение (меланома, рак кожи).
• Биологические факторы: вирусы (вирус папилломы человека — рак шейки матки; вирус гепатита B и C — рак печени; вирус Эпштейна — Барр — лимфома Беркитта), бактерии (Helicobacter pylori — рак желудка).
• Генетическая предрасположенность: наследственные мутации (BRCA1/BRCA2 — рак молочной железы и яичников; APC — семейный аденоматоз толстой кишки).
• Образ жизни: ожирение (рак толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы), алкоголизм (рак печени, пищевода), малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание (недостаток клетчатки, избыток красного мяса).
• Возраст: риск ЗНО резко возрастает после 50 лет, однако некоторые формы (лейкозы, опухоли мозга) встречаются и у детей.

Патогенез

Злокачественная трансформация клетки происходит в результате активации онкогенов (генов, стимулирующих деление) и/или инактивации генов-супрессоров опухолевого роста (например, p53, Rb). Ключевые свойства злокачественных клеток (по Хану и Вайнбергу):

• Автономность от сигналов роста — клетка делится без внешних стимулов.
• Нечувствительность к сигналам остановки роста — игнорирование тормозящих факторов.
• Избегание апоптоза — запрограммированная гибель клеток блокируется.
• Неограниченный репликативный потенциал — активация теломеразы, предотвращающая укорочение теломер.
• Ангиогенез — стимуляция роста новых кровеносных сосудов для питания опухоли.
• Инвазия и метастазирование — разрушение базальной мембраны, проникновение в кровеносные и лимфатические сосуды, формирование вторичных очагов.

Клиническая картина

Симптомы ЗНО разнообразны и зависят от локализации, размера и стадии. Выделяют общие и местные проявления.

Общие симптомы (паранеопластические синдромы)

• Необъяснимая потеря веса (более 10% за 6 месяцев).
• Хроническая усталость, слабость.
• Субфебрильная лихорадка (температура 37–38 °C).
• Ночная потливость.
• Анемия.

Местные симптомы

• Боль — часто возникает на поздних стадиях из-за сдавления нервов или прорастания в органы.
• Пальпируемое образование — опухоль, доступная для ощупывания (например, в молочной железе, под кожей).
• Кровотечения — кровь в мокроте (рак легкого), в стуле (колоректальный рак), в моче (рак мочевого пузыря), необычные маточные кровотечения (рак шейки или тела матки).
• Нарушение функции органа — кашель и одышка (рак легкого), желтуха (рак печени или поджелудочной железы), затруднение глотания (рак пищевода).
• Изменения на коже — появление новой родинки или изменение существующей (меланома), незаживающие язвы (рак кожи).

Диагностика

Диагностика ЗНО включает три этапа: выявление (скрининг), верификацию (подтверждение) и стадирование.

Скрининг

Раннее выявление бессимптомных ЗНО. В России рекомендованы:

• Маммография (рак молочной железы) — для женщин 40–75 лет.
• Цитологическое исследование мазка с шейки матки (рак шейки матки).
• Анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия (колоректальный рак) — для лиц старше 45 лет.
• Низкодозная компьютерная томография (рак легкого) — для курильщиков 50–80 лет.

Верификация

• Биопсия — забор образца ткани для гистологического исследования. Является «золотым стандартом» подтверждения диагноза.
• Цитология — изучение клеток (например, в мокроте, моче, аспирате).
• Иммуногистохимия — определение рецепторов (например, HER2, ER/PR при раке молочной железы).
• Молекулярно-генетическое тестирование — выявление мутаций (например, EGFR, KRAS, BRAF) для таргетной терапии.

Стадирование

• Инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ), сцинтиграфия костей.
• Лабораторные методы: опухолевые маркеры (например, ПСА для рака простаты, СА-125 для рака яичников, АФП для гепатоцеллюлярного рака). Маркеры не являются специфичными и используются для мониторинга, а не для первичной диагностики.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от типа опухоли, стадии, локализации и общего состояния пациента. Основные подходы:

• Хирургическое лечение — удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Используется при локализованных формах.
• Лучевая терапия — воздействие ионизирующим излучением на опухоль. Применяется как самостоятельный метод (например, при раке гортани, простаты) или в комбинации с хирургией и химиотерапией.
• Системная терапия:
• Химиотерапия — цитостатические препараты, подавляющие деление клеток. Имеет множественные побочные эффекты (тошнота, алопеция, миелосупрессия).
• Таргетная терапия — препараты, блокирующие специфические молекулы, участвующие в росте опухоли (например, иматиниб при хроническом миелоидном лейкозе, трастузумаб при HER2-положительном раке молочной железы).
• Иммунотерапия — активация собственной иммунной системы для борьбы с раком (ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1, CAR-T-клеточная терапия).
• Гормонотерапия — применяется при гормонозависимых опухолях (рак молочной, предстательной железы).
• Паллиативная помощь — направлена на улучшение качества жизни при неизлечимых стадиях: обезболивание, купирование симптомов, психологическая поддержка.

Профилактика

Первичная профилактика включает меры по снижению риска:

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Здоровое питание (ограничение красного мяса, увеличение клетчатки, фруктов и овощей).
• Поддержание нормального веса и физическая активность.
• Вакцинация против вируса папилломы человека (рак шейки матки) и вируса гепатита B (рак печени).
• Защита от ультрафиолетового излучения (использование солнцезащитных кремов, избегание соляриев).
• Избегание контакта с известными канцерогенами (асбест, бензол).

Вторичная профилактика — скрининговые программы для раннего выявления.

Эпидемиология

Злокачественные новообразования являются одной из ведущих причин смерти в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году зарегистрировано около 20 миллионов новых случаев рака и 9,7 миллиона смертей. В России, по данным Минздрава, в 2023 году на учете состояло более 4 миллионов пациентов с ЗНО. Наиболее распространенные формы в России: рак легкого (у мужчин), рак молочной железы (у женщин), колоректальный рак, рак кожи (включая меланому).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент диагностики, гистологического типа и доступности лечения. При раннем выявлении (I–II стадии) многие формы рака излечимы (5-летняя выживаемость превышает 90% для рака молочной железы, рака простаты, колоректального рака). При IV стадии (метастатический процесс) прогноз, как правило, неблагоприятный, хотя современные методы терапии (иммунотерапия, таргетные препараты) позволяют продлить жизнь многим пациентам на годы.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Рак. Информационный бюллетень, 2022.
• Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования», 2023.
• Hanahan D., Weinberg R.A. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell, 2011.
• Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина. Онкология: национальное руководство. 2-е издание, 2020.
• Международное агентство по изучению рака (IARC). Global Cancer Observatory, 2022.