Многорядная перевязка швов

Многорядная перевязка швов — это способ соединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц, апоневрозов, стенок полых органов) путём наложения нескольких рядов швов, расположенных на разной глубине и в разных слоях раны. Данный метод обеспечивает высокую механическую прочность, герметичность и надёжное сопоставление краёв раны, что особенно важно при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полостей, а также при ушивании обширных и глубоких ран. Многорядная перевязка швов является одним из фундаментальных принципов современной хирургии, позволяющим минимизировать риск послеоперационных осложнений.

История

Идея послойного ушивания ран восходит к древнейшим медицинским практикам. Однако систематическое применение многорядной техники стало возможным лишь с развитием асептики и антисептики в XIX веке. Основоположником современного учения о швах считается русский хирург Николай Иванович Пирогов, который в 1847 году впервые применил двухрядный шов при ушивании кишечной раны. Пирогов предложил накладывать внутренний ряд швов на слизистую оболочку, а наружный — на серозно-мышечный слой, что обеспечивало герметичность и предотвращало прорезывание тканей.

В дальнейшем значительный вклад в развитие многорядной техники внесли такие хирурги, как Теодор Бильрот (Австрия), который разработал трёхрядный шов для желудочно-кишечных анастомозов, и Владимир Николаевич Шевкуненко (СССР), предложивший методику послойного ушивания ран брюшной стенки. К середине XX века многорядная перевязка швов стала стандартом в абдоминальной, торакальной и сосудистой хирургии.

Классификация

Многорядные швы классифицируются по нескольким признакам.

По количеству рядов

• Двухрядные швы: состоят из двух слоёв (например, серозно-мышечный и слизистый при ушивании кишечника; подкожный и кожный при закрытии раны).
• Трёхрядные швы: включают три слоя (например, слизистый, подслизистый и серозно-мышечный при анастомозах; мышечный, подкожный и кожный при ушивании глубоких ран).
• Четырёхрядные и более: применяются при сложных реконструктивных операциях, например, при ушивании дефектов брюшной стенки, когда требуется отдельное восстановление брюшины, мышц, апоневроза, подкожной клетчатки и кожи.

По типу используемых швов

• Непрерывные швы: накладываются одной нитью по всей длине раны (например, непрерывный шов на брюшину, подкожную клетчатку).
• Узловые швы: каждый стежок завязывается отдельным узлом (например, на кожу, апоневроз, мышечную фасцию).
• Комбинированные швы: сочетают непрерывные и узловые элементы (например, непрерывный шов на слизистую и узловые — на серозно-мышечный слой).

По анатомическому принципу

• Послойные швы: каждый ряд швов соединяет одноимённые ткани (кожа с кожей, мышца с мышцей и т.д.).
• Сквозные швы: нить проходит через все слои раны, но в разных плоскостях (например, при ушивании кишечной раны шов захватывает и серозу, и мышечный слой, и слизистую).

Устройство и техника наложения

Общие принципы

1. Последовательность: наложение швов начинают с самого глубокого слоя раны (например, со стороны брюшной полости — брюшина, затем мышцы, апоневроз, подкожная клетчатка, кожа).
2. Адаптация краёв: каждый ряд швов должен обеспечивать плотное сопоставление краёв раны без натяжения и перекручивания тканей.
3. Гемостаз: перед наложением каждого ряда необходимо тщательно остановить кровотечение, так как гематома между слоями может привести к нагноению.
4. Асептика: все манипуляции проводятся в условиях строгой стерильности.

Примеры техники

Ушивание раны брюшной стенки (лапаротомия)

1. Первый ряд (брюшина): накладывается непрерывным швом (кетгут, викрил) на париетальную брюшину. Шов должен быть герметичным, чтобы предотвратить выхождение кишечных петель.
2. Второй ряд (мышцы и апоневроз): чаще всего выполняется узловыми швами (нерассасывающийся или длительно рассасывающийся материал) на апоневроз. Мышцы могут быть ушиты отдельно или вместе с апоневрозом.
3. Третий ряд (подкожная клетчатка): накладывается узловыми или непрерывными швами (рассасывающийся материал) для ликвидации «мёртвого пространства» и профилактики сером.
4. Четвёртый ряд (кожа): выполняется узловыми или непрерывными швами (шёлк, нейлон, скобы) с тщательной адаптацией краёв.

Ушивание кишечной раны (энтеротомия)

1. Первый ряд (слизистая оболочка): накладывается непрерывным швом (кетгут, ПГА) через все слои слизистой оболочки. Шов должен быть герметичным, чтобы предотвратить истечение кишечного содержимого.
2. Второй ряд (серозно-мышечный слой): накладывается узловыми швами (шёлк, нейлон) на серозную оболочку и мышечный слой, отступая 2–3 мм от края раны. Этот ряд обеспечивает механическую прочность и перитонизацию (покрытие раны серозой).

Применение

Многорядная перевязка швов широко применяется в различных областях хирургии:

• Абдоминальная хирургия: ушивание ран желудка, кишечника, печени, селезёнки, поджелудочной железы; формирование межкишечных анастомозов; ушивание лапаротомных ран.
• Торакальная хирургия: ушивание ран лёгкого, бронхов, трахеи; закрытие дефектов грудной стенки.
• Сосудистая хирургия: ушивание ран сосудов (артерий, вен) с использованием двухрядных швов (внутренний — интима, наружный — адвентиция).
• Пластическая и реконструктивная хирургия: закрытие обширных дефектов кожи и мягких тканей, пересадка лоскутов.
• Травматология и ортопедия: ушивание ран суставов, сухожилий, фасций.
• Урология и гинекология: ушивание ран мочевого пузыря, мочеточников, матки, влагалища.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Высокая прочность: многорядный шов выдерживает значительные нагрузки, что важно при ушивании ран, подвергающихся растяжению (например, брюшная стенка).
• Герметичность: каждый ряд швов создаёт дополнительный барьер для проникновения инфекции и выхождения содержимого полых органов.
• Надёжная адаптация: послойное ушивание позволяет точно сопоставить края раны, что способствует заживлению первичным натяжением.
• Профилактика осложнений: снижает риск образования грыж, эвентрации (выхождение внутренних органов через рану), нагноения, сером и гематом.

Недостатки

• Увеличение времени операции: наложение нескольких рядов швов требует больше времени, чем однорядный шов.
• Большее количество инородного материала: большее количество шовного материала может вызывать более выраженную воспалительную реакцию и увеличивать риск инфицирования.
• Риск прорезывания: при чрезмерном натяжении или неправильной технике возможно прорезывание тканей нитью, особенно в мышечном слое.
• Необходимость высокой квалификации: техника многорядного шва требует от хирурга хорошего знания анатомии и опыта.

Критика и альтернативы

В некоторых ситуациях многорядная перевязка швов подвергается критике из-за увеличения объёма инородного материала и времени операции. В современной хирургии всё чаще применяются однорядные швы, особенно при использовании современных синтетических нитей (например, полипропилен, полидиоксанон) и атравматических игл. Однорядный шов, выполненный с соблюдением всех принципов, может быть не менее прочным и герметичным, чем многорядный, особенно при ушивании небольших ран или при работе с тонкими тканями (например, кишечник у детей).

Однако для большинства стандартных операций, особенно в абдоминальной хирургии, многорядная техника остаётся «золотым стандартом». Выбор между однорядным и многорядным швом зависит от конкретной клинической ситуации, локализации раны, состояния тканей, наличия инфекции и предпочтений хирурга.

Интересные факты

• Первый задокументированный случай успешного ушивания кишечной раны многорядным швом описан в 1826 году французским хирургом Жаком Лисфранком.
• В современной хирургии для многорядных швов всё чаще используют рассасывающиеся синтетические нити (викрил, PDS, максон), которые не требуют удаления и обеспечивают длительную поддержку тканей.
• При ушивании ран брюшной стенки у пациентов с ожирением или сахарным диабетом хирурги часто предпочитают многорядный шов, так как он снижает риск послеоперационной грыжи.

Источники

1. Петров С.В., Лосев Р.З. «Общая хирургия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Шевченко Ю.Л. «Хирургия: учебник для вузов». — М.: Медицина, 2005.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. «Хирургические болезни». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. Пирогов Н.И. «Начала военно-полевой хирургии». — 1847.
5. Бильрот Т. «Общая хирургическая патология и терапия». — 1863.
6. Шевкуненко В.Н. «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии». — 1935.
7. Материалы кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.