Асептика

Асептика — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости тела пациента, а также на предупреждение инфицирования окружающей среды при проведении медицинских манипуляций. Асептика является фундаментальным принципом современной хирургии, акушерства, стоматологии и других областей медицины, где существует риск контаминации. В отличие от антисептики, которая уничтожает уже имеющиеся микробы, асептика ориентирована на создание стерильных условий, исключающих само присутствие возбудителей инфекции.

История

Донаучный период

До середины XIX века врачи не имели представления о роли микроорганизмов в развитии гнойных осложнений. Операции проводились в обычных помещениях, на немытой одежде, инструменты не стерилизовались, а раны перевязывались загрязненными бинтами. Госпитальная гангрена и сепсис были основной причиной смерти пациентов после хирургических вмешательств, достигая 80—90 % летальности при полостных операциях.

Открытие Листера и рождение антисептики

В 1867 году английский хирург Джозеф Листер, основываясь на работах Луи Пастера о микробной природе гниения, ввел в практику антисептический метод. Он предложил орошать раны и хирургическое поле раствором карболовой кислоты (фенола). Это позволило резко снизить частоту нагноений, однако метод имел существенные недостатки: токсическое действие фенола на ткани и организм пациента, а также неспособность полностью уничтожить споровые формы бактерий.

Развитие асептического принципа

В 1880-х годах немецкий хирург Эрнст фон Бергманн и его ученик Курт Шиммельбуш разработали принципиально новый подход — асептику. Они доказали, что гораздо эффективнее не бороться с уже попавшими в рану микробами, а не допустить их попадания. В 1886 году Бергманн впервые применил стерилизацию хирургического белья и перевязочного материала паром высокого давления, а в 1890 году на X Международном конгрессе врачей в Берлине асептика была признана основным методом профилактики раневой инфекции.

В России пионерами асептики стали Н. В. Склифосовский, который активно внедрял паровую стерилизацию, и И. И. Мечников, развивавший учение о фагоцитозе и иммунитете, что подвело научную базу под необходимость асептических мероприятий.

Основные принципы и методы

Стерилизация

Центральное звено асептики — стерилизация, то есть полное уничтожение всех форм микроорганизмов (включая споры) на поверхности или внутри объектов. Различают несколько основных методов:

• Термическая стерилизация (наиболее распространенная):
• Автоклавирование (паровой метод): обработка насыщенным водяным паром под давлением (обычно 2 атм, 132—134 °C) в течение 20—30 минут. Применяется для металлических инструментов, текстиля, резиновых изделий.
• Сухожаровая стерилизация: горячим воздухом в сухожаровых шкафах при 180—200 °C. Используется для термостойких материалов (стекло, металл).
• Кипячение: устаревший метод, не гарантирующий уничтожения спор; в современной практике применяется редко.
• Химическая стерилизация: использование газов (окись этилена, формальдегид) или растворов (перекись водорода, глутаровый альдегид) для обработки изделий, которые нельзя нагревать (оптика, эндоскопы, пластик).
• Радиационная стерилизация: гамма- или бета-излучение, применяется в промышленности для стерилизации одноразовых медицинских изделий (шприцы, катетеры, перевязочные пакеты).
• Плазменная стерилизация: современный низкотемпературный метод с использованием пероксида водорода в плазменном состоянии.

Дезинфекция

Дезинфекция — уничтожение патогенных микроорганизмов (но не обязательно их спор) на объектах внешней среды. В асептике дезинфекция предшествует стерилизации или используется для обработки поверхностей в операционной (полы, стены, мебель). Применяются химические дезинфектанты (хлорсодержащие, спирты, четвертичные аммониевые соединения) и физические методы (ультрафиолетовое облучение).

Организационные мероприятия

Асептика включает строгую регламентацию поведения персонала и организации пространства:

• Зонирование помещений: операционные блоки делятся на зоны строгого режима (стерильная зона), ограниченного режима и общего режима. Перемещение персонала и материалов возможно только в одном направлении — от «чистых» зон к «грязным».
• Санпропускник: перед входом в стерильную зону персонал проходит полную санитарную обработку (душ, смена одежды на стерильную хирургическую: костюм, шапочка, маска, бахилы).
• Обработка рук: обязательное мытье и обработка кожными антисептиками (спиртовые растворы хлоргексидина, йодофора) в течение 2—5 минут. Хирурги надевают стерильные перчатки.
• Ограничение разговоров и движений: в операционной минимизируют перемещения, так как каждый шаг увеличивает количество микробов в воздухе.

Классификация асептических мероприятий

По объекту воздействия

1. Стерилизация инструментов и материалов (хирургические инструменты, шовный материал, перевязочные средства).
2. Обработка операционного поля (кожа пациента в зоне разреза обрабатывается антисептиками, изолируется стерильными простынями).
3. Подготовка рук хирурга (механическая и химическая обработка, перчатки).
4. Контроль воздуха (приточная вентиляция с бактериальными фильтрами, ламинарные потоки, УФ-облучатели рециркуляционного типа).
5. Стерилизация белья и одежды (халаты, простыни, маски).

По времени проведения

• Предоперационная асептика: подготовка помещения, инструментов, персонала и пациента до начала операции.
• Интраоперационная асептика: соблюдение правил во время вмешательства (смена инструментов, обработка перчаток, предотвращение контакта стерильных и нестерильных предметов).
• Послеоперационная асептика: обработка послеоперационной раны, смена повязок в стерильных условиях.

Контроль качества асептики

Эффективность асептических мероприятий контролируется несколькими способами:

• Физический контроль: показатели термометров, манометров, таймеров в автоклавах и сухожарах.
• Химический контроль: использование индикаторов (термоиндикаторные ленты, бумажки), меняющих цвет при достижении необходимой температуры и времени выдержки.
• Бактериологический контроль: посевы смывов с инструментов, рук персонала, воздуха операционной, а также тестирование стерильности с помощью биологических индикаторов (ампулы со спорами тест-культур).

В России нормативные требования к асептике регламентируются санитарными правилами (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность») и отраслевыми стандартами (ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения»).

Значение в современной медицине

Асептика является обязательным условием для проведения любых инвазивных процедур — от забора крови до трансплантации органов. Без соблюдения асептических норм невозможна работа хирургических отделений, родильных домов, реанимаций, отделений гемодиализа. Нарушение правил асептики ведет к развитию гнойно-септических осложнений, увеличению сроков госпитализации, росту летальности и экономических затрат на лечение.

Особую роль асептика играет в онкологии и трансплантологии, где пациенты находятся в состоянии иммуносупрессии и даже условно-патогенная микрофлора может стать причиной летальной инфекции. В эпоху роста антибиотикорезистентности асептические методы становятся еще более значимыми, так как предотвращение инфекции эффективнее ее лечения.

Интересные факты

• Первый в мире автоклав был сконструирован в 1880 году французским микробиологом Шарлем Шамберланом, а в 1886 году его модифицировал для медицинских целей Эрнст фон Бергманн.
• В операционных XXI века используются ламинарные потоки воздуха — стерильный воздух подается сверху вниз со скоростью около 0,3 м/с, вытесняя частицы пыли и микробы из зоны операции.
• Одноразовые хирургические перчатки были введены в практику в 1890 году американским хирургом Уильямом Холстедом, который создал их для защиты рук своей медсестры (будущей жены) от воздействия карболовой кислоты.
• В условиях полевой хирургии или катастроф асептика часто заменяется «чистой техникой» — максимально возможным соблюдением правил стерильности при ограниченных ресурсах.

Источники

1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
2. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
3. Кузин М. И., Костюченок Б. М. «Раны и раневая инфекция». — М.: Медицина, 1990.
4. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. «Хирургическая инфекция». — М.: Медицина, 1991.
5. Гостищев В. К. «Общая хирургия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
6. История хирургии: Эрнст фон Бергманн и развитие асептики // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2005. — № 3.