Натуральная оспа

Натуральная оспа (лат. Variola vera, Variola major) — высокозаразная вирусная инфекция, характеризующаяся тяжёлым течением, интоксикацией и специфической пустулёзно-папулёзной сыпью, оставляющей рубцы. Относится к группе особо опасных инфекций. Возбудителем является вирус натуральной оспы (Variola virus) из семейства Poxviridae, рода Orthopoxvirus. Заболевание известно с древнейших времён, и на протяжении столетий оно было одной из главных причин смертности среди людей. Благодаря глобальной вакцинации, к 1980 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о полной ликвидации натуральной оспы в природе, что стало первой и пока единственной в истории победой человечества над инфекционным заболеванием путём целенаправленных медицинских мер. В настоящее время образцы вируса сохраняются в двух строго контролируемых лабораториях мира — в Центре по контролю заболеваний (CDC) в Атланте (США) и в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» в Кольцово (Россия).

История

Происхождение и древность

Натуральная оспа — одна из древнейших известных инфекций. Исследования мумий Древнего Египта, в том числе мумии фараона Рамзеса V (XII век до н. э.), выявили характерные оспенные рубцы на коже. Первые письменные упоминания о болезни, напоминающей оспу, встречаются в древнекитайских текстах (IV век до н. э.) и в индийских источниках (Веды). В античный период оспа была известна в Греции и Риме; описание эпидемии в Афинах (430 год до н. э.), сделанное Фукидидом, содержит симптомы, похожие на оспу, хотя точную идентификацию установить сложно.

К IV веку н. э. оспа распространилась по большей части Евразии. Арабы в Средние века, по-видимому, завезли оспу в Северную Африку, а затем через торговые пути — в Западную Африку. В раннем Средневековье эпидемии оспы опустошали Европу; по разным оценкам, в отдельных городах смертность достигала 30–50 % среди заболевших.

Эпоха Великих географических открытий

Колонизация Америки европейцами привела к катастрофе для коренного населения. Оспа, которую конкистадоры завезли в Новый Свет, стала одним из главных факторов, способствовавших падению империй ацтеков и инков. У людей, никогда не контактировавших с вирусом, не было иммунитета, и смертность среди коренных жителей доходила до 80–90 %. По оценкам историков, за первые 100-150 лет после открытия Америки оспа и другие завезённые болезни (корь, тиф) уничтожили до 90 % коренного населения Северной и Южной Америки.

Открытие вакцинации

Долгое время единственным способом борьбы с оспой была вариоляция — искусственное заражение людей материалом от больных оспой в лёгкой форме. Эта практика была известна в Китае, Индии, а с XVIII века — в Османской империи и Европе. В 1796 году английский врач Эдвард Дженнер, заметив, что доярки, переболевшие коровьей оспой, не заражаются натуральной, провёл эксперимент. Он привил восьмилетнему мальчику Джеймсу Фиппсу содержимое пустулы от доярки, больной коровьей оспой, а затем, спустя несколько недель, — материал от больного натуральной оспой. Мальчик не заболел. Этот эксперимент положил начало вакцинации (от лат. vacca — «корова»). Несмотря на первоначальное недоверие, метод Дженнера быстро распространился по Европе и стал основой для массовой иммунизации.

Ликвидация оспы

В XX веке, несмотря на то, что в развитых странах заболеваемость снизилась благодаря вакцинации, оспа оставалась эндемичной в Африке, Азии и Южной Америке. В 1958 году на сессии ВОЗ СССР выступил с инициативой глобальной ликвидации оспы. В 1967 году ВОЗ запустила программу интенсифицированной ликвидации оспы, основанную на массовой вакцинации и методах эпиднадзора. Решающую роль сыграла советская вакцина, разработанная под руководством вирусолога М. А. Морозова и её массовое производство. Ключевым этапом стала борьба с оспой в Индии и Бангладеш, где были достигнуты значительные успехи. Последний природный случай заражения оспой зарегистрирован в Сомали в 1977 году (больной Али Маоу Маалин). В 1980 году на 33-й сессии ВОЗ было официально объявлено о ликвидации натуральной оспы на Земле.

В 1984 году мир принял решение сохранить два штамма вируса — в СССР (на «Векторе») и в США (в CDC). Многократно обсуждалось предложение об их уничтожении, но до настоящего времени (2024 год) оно не реализовано из-за соображений научной безопасности и необходимости дальнейшего изучения (разработка новых вакцин, антивирусных препаратов, диагностических методов).

Вирусология

Возбудитель

Возбудитель — вирус натуральной оспы (Variola virus). Относится к семейству поксвирусов (Poxviridae), роду ортопоксвирусов (Orthopoxvirus). Является одним из крупнейших известных вирусов (размер около 300–350 нм). Геном представлен двуцепочечной ДНК длиной около 186 тысяч пар оснований. Вирус имеет сложную структуру: он окружён несколькими оболочками и содержит внутреннее ядро с ДНК. Вирус обладает высокой устойчивостью во внешней среде — в сухих корочках оспенных пустул сохраняет активность годами, легко переносит низкие температуры, высушивание. Однако погибает под действием кипячения, ультрафиолетовых лучей, большинства дезинфицирующих средств (этанол, хлорсодержащие препараты, формалин).

Патогенез

Заражение происходит воздушно-капельным путём (при кашле, чихании) или через предметы обихода. Вирус проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, размножается в региональных лимфатических узлах. Инкубационный период составляет 7-17 дней (чаще 10-14). Затем вирус попадает в кровь (вирусемия), что вызывает лихорадку. На 2-3-й день болезни появляется сыпь — сначала на лице и конечностях, затем на туловище. Сыпь проходит стадии: пятно → папула → везикула → пустула (гнойный пузырёк) → корочка → рубец. Иммунная система борется с вирусом, но у ослабленных лиц развивается тяжёлая интоксикация и вторичные бактериальные инфекции.

Классификация

Различают две основные клинические формы:

• Variola major — классическая форма с летальностью 25–30 % у непривитых.
• Variola minor (аластрим) — лёгкая форма с летальностью менее 1 %.

Дополнительно выделяют тяжёлые формы: сливная оспа (сыпь сливается, летальность до 60%), геморрагическая оспа («чёрная оспа», с кровоизлияниями, летальность 95-100%), плоская оспа (без образования пустул, также крайне опасна).

Эпидемиология

До ликвидации оспа была распространена повсеместно. Заболевание отличалось чрезвычайно высокой контагиозностью (заразностью): один больной мог заразить до 5-10 человек среди неиммунизированного населения. Передача возможна не только при тесном контакте, но и через предметы (постельное бельё, одежду, оспенные корочки). Больной оставался заразным до полного отпадения корочек (до 3-4 недель). Вакцинация создавала стойкий иммунитет на 10-15 лет, но не защищала пожизненно. После исчезновения вируса из природы иммунитет у населения снизился.

С 1977 года природных случаев не зарегистрировано.

Клиническая картина

Продромальный период (1-2 дня)

• Резкое повышение температуры до 40 °C.
• Головная боль, боли в мышцах, спине, озноб.
• Слабость, иногда рвота.

Период высыпания (с 3-4 дня)

• Температура снижается, появляется пятнистая сыпь на лице, шее, предплечьях, затем на ногах и туловище.
• Сыпь проходит быструю эволюцию за 2-3 дня: пятна → папулы → везикулы → пустулы.
• Пустулы заполнены мутным гноем, имеют пупкообразное вдавление в центре («оспенные пузырьки»). Сыпь на лице и конечностях выражена сильнее, чем на туловище (центробежное распределение).
• Через 5-7 дней пустулы подсыхают, образуются корочки, которые отпадают на 2-3-й неделе, оставляя характерные оспенные рубцы-«оспинки» (особенно на лице).
• При тяжёлом течении — сливные элементы, геморрагический характер, высокая температура сохраняется.

Осложнения

• Вторичные бактериальные инфекции (пневмония, менингит, сепсис).
• Слепота (при поражении глаз).
• Энцефалит.
• Обезображивание лица рубцами.

Диагноз ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, микроскопии содержимого пустул, ПЦР-диагностики и вирусологических методов (выделение вируса в культуре клеток). Лабораторные исследования проводятся в строго контролируемых условиях (обязательные требования биобезопасности IV уровня).

Лечение и профилактика

Лечение

Специфического этиотропного лечения не существует. Терапия симптоматическая и патогенетическая:

• Дезинтоксикация (инфузионная терапия).
• Антибактериальная терапия (для предупреждения вторичной бактериальной инфекции).
• Уход за кожей, профилактика пролежней.
• В экспериментальном порядке — применение противовирусных препаратов (цидофовир, тековиримат показали активность in vitro и на животных, но клинические испытания на людях ограничены).
• Иммуноглобулин человеческий противооспенный (ограниченная эффективность, для профилактики у контактных).

Профилактика

• Вакцинация — основной метод. До ликвидации применялась живая вакцина из ослабленного вируса коровьей оспы (вакциния). В настоящее время вакцинация против натуральной оспы прекращена во всех странах. Существуют резервные запасы вакцин (например, на базе «Вектора»).
• Карантинные мероприятия — изоляция больных, обсервация контактных в течение 17 дней.
• При подозрении на случай — немедленное уведомление ВОЗ и региональных органов здравоохранения.

В случае биотеррористической угрозы или лабораторной аварии разработаны протоколы массовой вакцинации контактных кругов. Современные вакцины (например, на основе модифицированных поксвирусов) проходят испытания.

Оспа в культуре и истории

Оспа оставила заметный след в медицине, демографии, искусстве. Оспенные рубцы являлись признаком выжившего человека; в XVIII веке многие люди, пережившие оспу, считались «отмеченными» болезнью. Оспой переболели многие известные личности: королева Англии Елизавета I (выжила, но остались рубцы), император Священной Римской империи Иосиф II, русский император Пётр II (умер от оспы), президент США Джордж Вашингтон (тяжело переболел в молодости).

В литературе и кинематографе оспа нередко используется как символ смертельной угрозы, а её ликвидация — как пример триумфа науки.

Современное состояние

Натуральная оспа ликвидирована в природе, но остаётся потенциальной угрозой как биологическое оружие (в рамках биотерроризма) или в результате лабораторной аварии. В мире сохраняются резервные запасы вакцин и иммуноглобулинов. Разрабатываются новые диагностические тесты и лекарства. Регулярно проводятся международные учения по отработке действий в случае вспышки.

Основные места хранения вируса — Центр по контролю заболеваний (CDC) (Атланта, США) и ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Кольцово, Новосибирская область, Россия). Обсуждается вопрос о возможном окончательном уничтожении образцов или их использовании для научных целей.

Источники

1. Феннер Ф., Хендерсон Д. А., Аритса И., Лядовский З., Лабик Ш. Натуральная оспа и её ликвидация. — ВОЗ, Женева, 1988.
2. Павлович Г. С. Вирусология. Том 2. Ортопоксвирусы. — М.: Медицина, 1991.
3. Национальное руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. — 5-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2019.
4. Отчёт ВОЗ о ликвидации натуральной оспы (1980). — World Health Organization, Geneva.
5. Биотерроризм: вызовы и ответы / Под ред. В. П. Синькова. — М.: РАЕН, 2005.
6. Дженнер Э. Исследование причин и следствий Variolae Vaccinae (1798). — Факсимильное издание.