Обезвоживание¶

Обезвоживание (дегидратация) — это патологическое состояние организма, вызванное снижением общего содержания воды в теле ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушением обменных процессов и функций всех органов и систем. Возникает, когда потери жидкости (с мочой, потом, дыханием, через желудочно-кишечный тракт) превышают её поступление. Вода является основным компонентом организма (составляет 50–70 % массы тела у взрослых и до 75 % у детей), поэтому даже незначительный дефицит приводит к серьёзным сдвигам гомеостаза.

¶Этиология и патогенез

Обезвоживание развивается в результате двух основных механизмов: недостаточного поступления воды в организм (например, при жажде, нарушении глотания, коме) и чрезмерных потерь жидкости. Наиболее частые причины:

• Потери через желудочно-кишечный тракт: рвота, диарея (при инфекционных заболеваниях, отравлениях), фистулы, дренирование.
• Потери через почки: несахарный диабет, сахарный диабет (глюкозурия), приём диуретиков, хроническая почечная недостаточность, полиурическая фаза острого повреждения почек.
• Потери через кожу и лёгкие: интенсивное потоотделение при лихорадке, физической нагрузке, высокой температуре окружающей среды; гипервентиляция, ожоги.
• Перераспределение жидкости: секвестрация в «третьем пространстве» при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, обширных травмах.

Патогенез основан на изменении осмотического давления плазмы и межклеточной жидкости. В зависимости от преобладающего механизма различают три типа дегидратации: изотоническую (потеря воды и электролитов пропорциональна), гипертоническую (потеря воды превышает потерю солей) и гипотоническую (потеря солей преобладает). При гипертонической дегидратации вода выходит из клеток во внеклеточное пространство, вызывая клеточную дегидратацию; при гипотонической — вода перемещается в клетки, вызывая их набухание.

¶Классификация

Клинически обезвоживание классифицируют по степени тяжести (проценту потери массы тела) и по типу водно-электролитных нарушений.

¶По степени тяжести

У детей и пожилых людей тяжёлая дегидратация может развиваться при меньших потерях (5–6 %).

¶По осмолярности плазмы

• Гипертоническая (вододефицитная, гипернатриемическая): натрий плазмы >145 ммоль/л. Характерна для несахарного диабета, недостаточного потребления воды, лихорадки.
• Изотоническая (нормонатриемическая): натрий 135–145 ммоль/л. Наблюдается при рвоте, диарее, ожогах.
• Гипотоническая (соледефицитная, гипонатриемическая): натрий <135 ммоль/л. Развивается при избыточном потоотделении с заменой воды без солей, при приёме диуретиков.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации. Общими признаками являются:

• Жажда — субъективное ощущение, возникающее при потере 0,5–1 % массы тела (при гипертонической форме жажда наиболее выражена).
• Сухость кожи и слизистых — снижение тургора кожи, сухость языка, губ, конъюнктивы.
• Олигурия — снижение суточного диуреза менее 500 мл (при тяжёлой — анурия).
• Тахикардия, ортостатическая гипотензия — компенсаторная реакция на уменьшение объёма циркулирующей крови.
• Слабость, головокружение, сонливость — следствие снижения мозгового кровотока.
• Судороги (особенно при гипотонической дегидратации) — из-за электролитных нарушений.
• Спутанность сознания, кома — при критической дегидратации.

У детей раннего возраста дегидратация проявляется вялостью, отказом от еды, западением родничка, сухостью подгузников более 6 часов.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза (рвота, диарея, лихорадка, приём лекарств) и физикального осмотра. Лабораторные методы:

• Общий анализ крови — гемоконцентрация (повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов).
• Биохимический анализ крови — уровень натрия, калия, хлора, мочевины, креатинина, глюкозы. Повышение мочевины и креатинина указывает на преренальную азотемию.
• Осмолярность плазмы — расчётная (2 × Na + глюкоза/18 + мочевина/6) или измеренная.
• Анализ мочи — удельный вес, осмолярность, натрий мочи (помогает дифференцировать почечные и внепочечные потери).
• ЭКГ — изменения при гипер- или гипокалиемии.

¶Лечение

Основная цель — восполнение дефицита воды и электролитов, коррекция причины. Лечение делится на два этапа: экстренная регидратация и поддерживающая терапия.

¶Пероральная регидратация

При лёгкой и средней степени (без нарушения сознания, при сохранённом глотании) применяются солевые растворы (регидрон, гастролит, раствор ВОЗ). Объём рассчитывается: 50–100 мл/кг массы тела за 4–6 часов. Раствор даётся дробно, по 5–15 мл каждые 5–10 минут.

¶Внутривенная регидратация

При тяжёлой дегидратации, шоке, анурии, неэффективности перорального пути. Используются кристаллоиды:

• Изотоническая дегидратация: раствор Рингера, 0,9 % NaCl, 5 % глюкоза (чередуют).
• Гипертоническая дегидратация: 0,45 % NaCl, 5 % глюкоза (с осторожностью, чтобы избежать отёка мозга).
• Гипотоническая дегидратация: 3 % NaCl (при выраженной гипонатриемии).

Объём вливания рассчитывается по формуле: дефицит воды (л) = 0,6 × масса тела (кг) × (1 — 140/Na плазмы). Скорость — до 10–20 мл/кг/час, с контролем диуреза и электролитов.

¶Устранение причины

Лечение основного заболевания: антибиотики при инфекциях, инсулин при диабете, десмопрессин при несахарном диабете, отмена диуретиков, хирургическое лечение кишечной непроходимости.

¶Осложнения

Без своевременной терапии обезвоживание приводит к:

• Гиповолемическому шоку — критическое снижение объёма циркулирующей крови, коллапс, полиорганная недостаточность.
• Острая почечная недостаточность — вследствие ишемии почек.
• Тромбозы — из-за гемоконцентрации и повышения вязкости крови.
• Отёк мозга — при быстрой коррекции гипертонической дегидратации.
• Смерть — при потере более 15–20 % массы тела.

¶Профилактика

Основана на адекватном потреблении жидкости (в среднем 1,5–2 л в сутки для взрослых, больше при жаре и физической нагрузке). В группах риска (дети, пожилые, пациенты с диареей) — раннее начало пероральной регидратации. Контроль водного баланса при приёме диуретиков, лечении сахарного диабета.

¶Интересные факты

• Человек может прожить без воды не более 3–5 суток (в зависимости от условий окружающей среды и физической активности), тогда как без пищи — до нескольких недель.
• Потеря 1 % массы тела в виде воды снижает физическую работоспособность на 10–15 %.
• У новорождённых содержание воды достигает 75–80 %, поэтому они наиболее уязвимы к дегидратации.
• В пустыне Сахара суточные потери воды могут достигать 10–12 литров.

¶Источники

• Внутренние болезни: учебник / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению дегидратации у детей (Союз педиатров России, 2021).
• Гайтон А. К., Холл Дж. Э. Медицинская физиология. — 13-е изд. — М.: Логосфера, 2018.
• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд. — М.: Новая волна, 2012.
• WHO. Oral Rehydration Salts: Production of the New ORS. — Geneva, 2006.