Ожоги 90 процентов тела: последствия и выживаемость

Ожоги 90 процентов тела — это крайне тяжёлая термическая травма, при которой поражается более 90 % площади поверхности кожи. Такие повреждения относятся к категории субтотальных и тотальных ожогов, сопровождаются развитием ожогового шока и без своевременной специализированной помощи практически всегда приводят к летальному исходу. В современной медицине выживание пациентов с ожогами такой площади стало возможным благодаря развитию комбустиологии, интенсивной терапии и хирургическим методам пересадки кожи.

Классификация и критерии тяжести

Тяжесть ожоговой травмы определяется двумя ключевыми параметрами: глубиной поражения и площадью. Для оценки площади поверхности тела используются правило «девяток» (голова и шея — 9 %, рука — 9 %, нога — 18 %, передняя и задняя поверхности туловища — по 18 %) и правило ладони (ладонь пострадавшего составляет примерно 1 % поверхности тела).

Ожоги площадью 90 % и более означают, что неповреждёнными остаются лишь отдельные участки кожи (волосистая часть головы, промежность, подошвы стоп), которые в дальнейшем могут использоваться как донорские зоны для пересадки.

По глубине выделяют четыре степени:

• I степень — поражение эпидермиса;
• II степень — поражение до сосочкового слоя дермы;
• IIIА степень — частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя;
• IIIБ степень — полный некроз всех слоёв кожи;
• IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (мышц, костей).

Ожоги 90 % тела, как правило, являются комбинированными: часть поверхности имеет глубокие (IIIБ–IV) поражения, часть — поверхностные. Прогноз зависит от соотношения глубоких и поверхностных ожогов, а также от возраста и исходного состояния здоровья пострадавшего.

Патофизиологические последствия

Поражение 90 % кожного покрова вызывает каскад системных нарушений, затрагивающих все органы и системы:

1. Ожоговый шок — развивается в первые часы после травмы, характеризуется критическим снижением объёма циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции и полиорганной недостаточностью. Плазмопотеря через обожжённую поверхность достигает 300–500 мл/м² в час.

1. Инфекционные осложнения — утрата барьерной функции кожи делает организм беззащитным перед бактериальной и грибковой флорой. Сепсис является основной причиной поздней смертности при обширных ожогах.

1. Нарушение терморегуляции — через повреждённую поверхность происходит интенсивная потеря тепла и жидкости, что ведёт к гипотермии и обезвоживанию.

1. Гиперметаболический синдром — организм тратит огромные ресурсы на регенерацию, что приводит к истощению, потере мышечной массы и иммунодефициту.

1. Дыхательная недостаточность — при ингаляционной травме (вдыхании горячего воздуха, дыма) поражаются дыхательные пути, что усугубляет состояние.

1. Рубцовые контрактуры и инвалидизация — даже при успешном лечении формируются грубые рубцы, ограничивающие подвижность суставов и уродующие внешность.

Лечение и выживаемость

Лечение пациентов с ожогами 90 % тела проводится исключительно в специализированных ожоговых центрах (отделениях комбустиологии). Основные этапы:

• Противошоковая терапия: инфузионная коррекция (переливание кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной плазмы), обезболивание, поддержание функций сердца и лёгких.
• Хирургическая некрэктомия: иссечение омертвевших тканей, выполняемое в несколько этапов.
• Аутодермопластика: пересадка собственной кожи пациента, взятой с неповреждённых участков (донорских зон). При 90 % поражения донорских ресурсов крайне мало, поэтому применяются методы:
• сетчатых трансплантатов — расщеплённая кожа растягивается в виде сетки, что увеличивает площадь покрытия;
• метода «микростержней» (метод Ревердена) — пересадка мелких кусочков кожи, которые дают начало новому эпителию;
• культивированных кератиноцитов — выращивание собственных клеток кожи в лаборатории (метод применяется в ведущих мировых центрах).
• Заместительная кожная пластика: использование аллотрансплантатов (трупной кожи), ксенотрансплантатов (свиной кожи) и синтетических покрытий для временного закрытия ран до пересадки собственной кожи.

Выживаемость при ожогах 90 % тела исторически была крайне низкой. По данным международных ожоговых регистров, летальность при площади поражения свыше 80 % даже в специализированных центрах превышает 50–70 %. Прогностическими критериями неблагоприятного исхода являются:

• возраст старше 60 лет или младше 2 лет;
• наличие ингаляционной травмы;
• глубина поражения (преобладание ожогов IIIБ–IV степени);
• позднее начало специализированного лечения;
• сопутствующие хронические заболевания.

В России действуют федеральные и региональные ожоговые центры, где оказывается помощь таким пациентам. Крупнейшие из них — НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Москва), Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины (Санкт-Петербург), ожоговые центры в Нижнем Новгороде, Екатеринбурге и других городах.

Реабилитация и качество жизни

Пациенты, выжившие после ожогов 90 % тела, сталкиваются с длительной (годы) реабилитацией. Она включает:

• многократные реконструктивные операции по устранению контрактур и рубцовых деформаций;
• физиотерапию и лечебную физкультуру для восстановления подвижности;
• психологическую поддержку (посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, социальная дезадаптация);
• социальную адаптацию и, при необходимости, установление инвалидности.

Современные достижения в области клеточных технологий и тканевой инженерии постепенно улучшают прогноз. Однако ожоги 90 % тела остаются одной из самых тяжёлых травм, требующих колоссальных ресурсов здравоохранения и мужества самого пациента.

Интересные факты

• Самый обширный ожог, который пережил человек — порядка 96–98 % поверхности тела. Такие случаи единичны и описываются в медицинской литературе как уникальные.
• В 2018 году в США был зарегистрирован случай выживания пациента с ожогом 90 % тела после применения культивированных кератиноцитов и серии из более чем 40 операций.
• Ожоги 90 % тела часто являются следствием не бытовых, а производственных аварий (пожары на химических и нефтеперерабатывающих предприятиях) или суицидальных попыток.
• Фотографии пациентов с ожогами 90 % тела в интернете, как правило, либо являются до- и послеоперационными медицинскими снимками, либо относятся к случаям с меньшей площадью поражения, так как документирование столь тяжёлых случаев в открытых источниках ограничено этическими нормами.

Источники

• Алексеев А. А., Крутиков М. Г., Бобровников А. Э. «Ожоги: руководство для врачей». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г. «Ожоги: руководство для врачей и студентов». — СПб., 2000.
• Herndon D. N. «Total Burn Care». — 5th ed. — Elsevier, 2018.
• Национальные клинические рекомендации «Термические ожоги» (Российская ассоциация комбустиологов, 2021).