Некрэктомия

Некрэктомия — это хирургическая операция по иссечению нежизнеспособных (омертвевших) тканей. Относится к разделу хирургической обработки ран и является основным методом лечения ран, осложнённых некрозом, а также гнойно-воспалительных заболеваний. Цель некрэктомии — удаление субстрата для размножения микроорганизмов, устранение источника интоксикации организма и создание условий для заживления раны вторичным натяжением или последующего закрытия дефекта.

Этиология и показания

Некроз тканей, требующий хирургического удаления, может развиваться вследствие различных причин. Основными показаниями к некрэктомии являются:

• Инфекционные процессы: газовая гангрена, анаэробная инфекция, некротизирующий фасциит, флегмона, абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит.
• Ишемические поражения: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбозы и эмболии магистральных артерий, сахарный диабет (диабетическая стопа), синдром длительного сдавления (краш-синдром).
• Термические и химические воздействия: ожоги III-IV степени, отморожения, воздействие агрессивных химических веществ (кислоты, щёлочи).
• Травматические повреждения: размозжённые и рвано-ушибленные раны с обширным разрушением тканей, длительно незаживающие раны, пролежни.
• Специфические инфекции: туберкулёз (казеозный некроз), сибирская язва, актиномикоз.

Классификация

Некрэктомии классифицируются по нескольким признакам.

По срочности выполнения

• Экстренная (неотложная) некрэктомия: выполняется немедленно при поступлении пациента, при угрозе генерализации инфекции, сепсисе, газовой гангрене. Промедление может привести к летальному исходу.
• Срочная некрэктомия: проводится в течение нескольких часов или суток после стабилизации состояния пациента, при выраженной интоксикации, неэффективности консервативной терапии.
• Плановая некрэктомия: выполняется в плановом порядке после предварительной подготовки, обычно при хронических ранах, пролежнях, отграниченных некрозах.

По объёму иссечения

• Радикальная (тотальная) некрэктомия: полное удаление всех нежизнеспособных тканей в пределах здоровых (в зоне «чистой» раны). Обеспечивает максимальную санацию очага.
• Частичная (этапная) некрэктомия: удаление только явно некротизированных тканей, с сохранением сомнительной жизнеспособности. Применяется при обширных поражениях, когда радикальное иссечение может привести к недопустимой потере органа или конечности. Выполняется в несколько этапов, между которыми проводят перевязки с некролитическими препаратами.
• Паллиативная (некролитическая) некрэктомия: не является хирургическим вмешательством в полном смысле, а представляет собой применение ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин, коллагеназа) или гидрохирургических систем (Versajet) для размягчения и отторжения некротических масс.

По способу выполнения

• Хирургическая (скальпельная) некрэктомия: классический метод с использованием скальпеля, ножниц, электроножа, лазерного скальпеля. Обеспечивает точный контроль глубины и объёма иссечения.
• Вакуум-ассистированная некрэктомия: удаление некротизированных тканей с помощью вакуумного отсоса (аспиратора) через специальные насадки. Применяется при рыхлых, размягчённых некрозах.
• Ультразвуковая некрэктомия: использование ультразвукового скальпеля для разрушения и аспирации некротических масс, одновременно с коагуляцией сосудов.
• Гидрохирургическая некрэктомия: удаление тканей струёй физиологического раствора под высоким давлением (система Versajet). Позволяет селективно удалять некротизированные ткани, минимально травмируя здоровые.

Техника выполнения

Операция проводится под общим или регионарным обезболиванием. Основные этапы:

1. Подготовка операционного поля: обработка кожи антисептиками, отграничение стерильным материалом.
2. Ревизия раны: оценка глубины, распространённости некроза, состояния окружающих тканей, выявление карманов и затеков.
3. Иссечение некротизированных тканей: скальпелем или ножницами удаляют все нежизнеспособные участки — кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, сухожилия, кости (при остеонекрозе). Критерием жизнеспособности является кровоточивость тканей при разрезе, их цвет, консистенция, сократимость мышц.
4. Гемостаз: остановка кровотечения из мелких сосудов электрокоагуляцией, лигирование крупных сосудов.
5. Промывание раны: обильное промывание растворами антисептиков (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин) под давлением.
6. Дренирование: установка дренажей (трубчатых, резиновых, вакуумных) для оттока раневого отделяемого.
7. Заключительный этап: рана может быть оставлена открытой (для последующего заживления вторичным натяжением) или ушита наглухо (при радикальной некрэктомии и отсутствии инфекции). В ряде случаев накладывают первично-отсроченные швы.

Послеоперационный период

После некрэктомии пациенту назначают:

• Антибактериальная терапия: системные антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны) с учётом чувствительности микрофлоры.
• Инфузионная терапия: для коррекции водно-электролитных нарушений, дезинтоксикации.
• Обезболивание: ненаркотические и наркотические анальгетики.
• Местное лечение: перевязки с антисептиками, мазями на водорастворимой основе (левомеколь, диоксидиновая мазь), ферментными препаратами, сорбентами. Применяют вакуум-терапию (NPWT) для стимуляции грануляций.
• Физиотерапия: УФО, лазеротерапия, магнитотерапия для улучшения микроциркуляции и регенерации.

При обширных дефектах после некрэктомии может потребоваться этапное закрытие раны с помощью аутодермопластики (пересадки собственной кожи пациента) или пластики местными тканями.

Осложнения

• Кровотечение: из-за повреждения крупных сосудов или нарушения свёртываемости.
• Инфекционные осложнения: прогрессирование гнойного процесса, сепсис, анаэробная инфекция.
• Недостаточная радикальность: сохранение некротизированных тканей, приводящее к рецидиву.
• Повреждение здоровых тканей: случайное иссечение жизнеспособных структур (нервов, сосудов, сухожилий).
• Формирование грубых рубцов: при обширных дефектах и замедленной регенерации.
• Ампутация конечности: при неэффективности некрэктомии и прогрессировании гангрены.

Особенности некрэктомии при различных заболеваниях

Диабетическая стопа

При синдроме диабетической стопы некрэктомия часто является этапной, так как зона некроза может быть нечётко отграничена из-за микроангиопатии и нейропатии. Операцию выполняют с максимальным сохранением опорной функции стопы. Широко применяют гидрохирургические системы и вакуум-терапию.

Ожоги

При глубоких ожогах (IIIб-IV степени) некрэктомия проводится в первые 3-5 суток после травмы (ранняя некрэктомия). Удаляют струп и подлежащие некротизированные ткани. После радикальной некрэктомии рану закрывают аутодермотрансплантатом.

Пролежни

Некрэктомия при пролежнях направлена на удаление некротического стержня и подрытых краёв раны. Часто сочетается с пластикой местными тканями для закрытия дефекта.

Источники

• Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• Гостищев В. К. Общая хирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Петров С. В. Общая хирургия: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Руководство по хирургическим инфекциям / под ред. В. И. Стручкова, А. А. Григоряна. — М.: Медицина, 1991.