Перелом висельника

Перелом висельника — это специфический перелом шейного отдела позвоночника, возникающий в результате резкого переразгибания шеи. В медицинской терминологии данное повреждение классифицируется как двусторонний перелом межсуставной части (pars interarticularis) второго шейного позвонка (аксиса, или С2). Свое название травма получила из-за механизма, схожего с повреждениями, возникающими при повешении, когда петля затягивается под подбородком, а тело резко падает вниз, вызывая переразгибание и отрыв позвонка.

Механизм травмы

Основной причиной перелома висельника является воздействие силы, направленной на резкое запрокидывание головы назад. При повешении петля располагается на шее, и при падении тела происходит мгновенное переразгибание шейного отдела с последующим переломом дуги позвонка С2. Однако в современной клинической практике этот перелом значительно чаще встречается не при суицидальных попытках, а в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и падений.

Травматический генез

В автомобильных авариях механизм травмы часто связан с лобовым столкновением, когда голова водителя или пассажира ударяется о лобовое стекло или руль, вызывая резкое переразгибание шеи. Аналогичный механизм наблюдается при падении с высоты на голову или при ударе головой о твердую поверхность (например, при нырянии в мелкий водоем). В спорте (регби, борьба, гимнастика) перелом висельника может возникнуть при неудачном падении на спину с запрокинутой головой.

Судебно-медицинский аспект

В судебной медицине перелом висельника является классическим признаком повешения, особенно неполного (когда тело не полностью отрывается от опоры, а лишь провисает). Однако важно отметить, что при типичном повешении с петлей, расположенной на затылке (узлом сбоку или сзади), переломы шейных позвонков встречаются реже — чаще происходит сдавление сонных артерий и асфиксия. Характерный двусторонний перелом дуги С2 возникает именно при положении узла спереди или сбоку, что вызывает переразгибание.

Анатомическая основа

Второй шейный позвонок (аксис) имеет уникальное строение: на его теле находится зубовидный отросток (dens axis), вокруг которого вращается первый шейный позвонок (атлант). Межсуставная часть (pars interarticularis) — это узкий участок кости между верхним и нижним суставными отростками. При переразгибании шеи основная нагрузка приходится именно на эту область. Перелом происходит симметрично с обеих сторон, что приводит к отделению тела позвонка от его задних элементов (дуги и суставных отростков). При этом спинной мозг часто остается неповрежденным, так как позвоночный канал в этом месте расширен, а отломки смещаются кпереди, не сдавливая нервные структуры.

Классификация

Наиболее распространенной является классификация переломов висельника по Effendi (1981), модифицированная Levine и Edwards. Она основана на степени смещения и угла наклона позвонка.

Тип I

• Характеристика: Перелом без существенного смещения или с минимальным смещением (менее 3 мм). Угол кифоза (изгиба) между С2 и С3 не увеличен.
• Механизм: Чистое переразгибание без компрессии.
• Лечение: Обычно консервативное — фиксация шейным воротником на 6–8 недель.

Тип II

• Характеристика: Значительное смещение (более 3 мм) и/или увеличение угла кифоза. Перелом проходит через диск С2-С3.
• Механизм: Переразгибание с последующим сгибанием (отдача).
• Лечение: Часто требует тракции (вытяжения) или хирургической фиксации (спондилодеза) из-за нестабильности.

Тип IIa

• Подтип: Отличается минимальным смещением, но выраженным угловым кифозом. Переломная линия проходит вертикально.
• Особенность: Тракция противопоказана, так как может увеличить деформацию. Лечение — жесткий воротник или хирургия.

Тип III

• Характеристика: Перелом с полным смещением тела позвонка и/или вывихом в суставах С2-С3. Часто сопровождается повреждением спинного мозга.
• Механизм: Переразгибание с последующей компрессией.
• Лечение: Только хирургическое — задняя или передняя фиксация.

Клиническая картина

Симптомы варьируются от легкого дискомфорта до тяжелых неврологических нарушений. Ключевая особенность перелома висельника — относительная сохранность неврологических функций при значительном смещении, что связано с расширением позвоночного канала в области С2.

Основные симптомы

• Боль: Локализуется в верхней части шеи, усиливается при движении головой. Может иррадиировать в затылок.
• Ограничение подвижности: Пациент рефлекторно фиксирует голову руками (симптом «треугольника»).
• Дисфагия: Затруднение глотания из-за гематомы в заглоточном пространстве.
• Неврологический дефицит: Встречается в 10–30% случаев. Может проявляться:
• Парестезиями (онемением, покалыванием) в руках.
• Слабостью мышц верхних конечностей.
• В тяжелых случаях — тетраплегией (параличом всех конечностей) и нарушением дыхания.
• Смерть: При переломе III типа или при сопутствующем повреждении позвоночной артерии возможна мгновенная смерть.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и лучевых методов исследования.

Лучевая диагностика

• Рентгенография: Боковая проекция шейного отдела позволяет визуализировать перелом дуги С2, смещение тела позвонка и угол кифоза. Однако на стандартных снимках перелом может быть не виден из-за наложения теней.
• Компьютерная томография (КТ): «Золотой стандарт» диагностики. КТ с 3D-реконструкцией четко показывает линию перелома, состояние межсуставной части и наличие костных отломков.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Показана при подозрении на повреждение спинного мозга, межпозвонковых дисков или связок.

Дифференциальная диагностика

Перелом висельника необходимо отличать от:

• Перелома зубовидного отростка С2.
• Травматического спондилолистеза (смещения позвонка).
• Перелома атланта (С1).
• Остеохондроза или спондилоартроза с болевым синдромом.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от типа перелома по классификации Effendi, стабильности повреждения и неврологического статуса пациента.

Консервативное лечение

• Показания: Переломы I типа и некоторые стабильные переломы II типа.
• Методы:
• Жесткий шейный воротник (например, Philadelphia) на 6–12 недель.
• Иммобилизация с помощью гало-аппарата (металлический каркас, фиксирующий голову к плечам) — при нестабильных переломах II типа без выраженного смещения.
• Контроль: Регулярная рентгенография или КТ для оценки консолидации (сращения) перелома.

Хирургическое лечение

• Показания: Переломы IIa и III типа, нестабильные переломы II типа, наличие неврологического дефицита, неэффективность консервативного лечения.
• Методы:
• Передний спондилодез: Фиксация С2-С3 титановой пластиной и винтами через передний доступ (через шею). Позволяет восстановить высоту диска и стабильность.
• Задний спондилодез: Фиксация С1-С3 винтами и стержнями через задний доступ. Применяется при сложных переломах с повреждением задних структур.
• Результаты: Хирургическое лечение позволяет добиться стабильной фиксации и ранней активизации пациента.

Прогноз и осложнения

Прогноз при переломах висельника в целом благоприятный, особенно при I и II типах. Сращение перелома наступает в 90–95% случаев при адекватной иммобилизации.

Осложнения

• Несращение (ложный сустав): Встречается редко, чаще при II типе.
• Неврологические нарушения: Могут сохраняться или прогрессировать при неадекватном лечении.
• Инфекция: При хирургическом вмешательстве.
• Повреждение позвоночной артерии: Редкое, но опасное осложнение, приводящее к инсульту.
• Смерть: При III типе летальность достигает 10–20% из-за повреждения ствола мозга или сосудистых катастроф.

Эпидемиология

Перелом висельника составляет около 4–7% всех переломов шейного отдела позвоночника. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет, что связано с высокой активностью и риском ДТП. В судебно-медицинской практике встречается в 30–50% случаев повешения.

Источники

1. Effendi B., Roy D., Cornish B., Dussault R.G., Laurin C.A. Fractures of the ring of the axis. A classification based on the analysis of 131 cases. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 1981;63-B(3):319-327.
2. Levine A.M., Edwards C.C. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 1985;67(2):217-226.
3. Menezes A.H., Traynelis V.C. Anatomy and biomechanics of normal craniovertebral junction (a) and biomechanics of stabilization (b). Child's Nervous System. 2008;24(10):1091-1100.
4. Vaccaro A.R., Klein G.R., Flanders A.E., et al. Long-term evaluation of conservative treatment for traumatic spondylolisthesis of the axis. Journal of Spinal Disorders. 2002;15(5):381-385.
5. Hadley M.N., Walters B.C., Grabb P.A., et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 2002;50(3 Suppl):S1-S2.
6. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению повреждений позвоночника (2020). Министерство здравоохранения РФ.