Дисфагия

Дисфагия — это медицинский термин, обозначающий расстройство акта глотания, проявляющееся затруднением или дискомфортом при продвижении пищи или жидкости из ротовой полости в желудок. Дисфагия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, который может возникать при различных патологиях нервной системы, мышц глотки и пищевода, а также при механических препятствиях. В зависимости от локализации нарушения различают орофарингеальную (ротоглоточную) и эзофагеальную (пищеводную) дисфагию. Распространённость дисфагии увеличивается с возрастом, особенно среди лиц старше 65 лет, и является значимой проблемой здравоохранения, так как может приводить к аспирации, пневмонии, обезвоживанию и недостаточности питания.

Классификация

Дисфагию классифицируют по нескольким признакам: по анатомическому уровню поражения, по механизму возникновения и по степени тяжести.

По локализации

• Орофарингеальная дисфагия (высокая). Нарушение возникает на этапе формирования пищевого комка и его перемещения из ротовой полости в глотку. Характеризуется затруднением начала глотания, попёрхиванием, кашлем, попаданием пищи в нос или гортань. Чаще всего связана с неврологическими заболеваниями или поражением мышц глотки.
• Эзофагеальная дисфагия (низкая). Затруднение возникает на этапе прохождения пищи по пищеводу. Пациент ощущает «застревание» пищи за грудиной, чувство распирания или давления. Причины чаще механические (сужение пищевода, опухоль) или моторные (нарушение перистальтики).

По механизму

• Механическая (органическая) дисфагия. Вызвана физическим препятствием на пути пищи: сужением просвета пищевода (стриктура, опухоль), внешним сдавлением (увеличенное левое предсердие, аневризма аорты, опухоль средостения), а также инородным телом.
• Моторная (функциональная) дисфагия. Обусловлена нарушением координации сокращений мышц глотки и пищевода или их слабостью. При этом видимого механического препятствия нет. Включает такие состояния, как ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм, склеродермия.

По степени тяжести

Для оценки тяжести дисфагии используются различные шкалы, например, шкала FOIS (Functional Oral Intake Scale), которая выделяет 7 уровней — от полного отсутствия перорального питания (1 уровень) до нормального питания без ограничений (7 уровень). В клинической практике часто выделяют три степени:

• Лёгкая: затруднение при глотании твёрдой пищи.
• Средняя: затруднение при глотании жидкой и мягкой пищи.
• Тяжёлая: невозможность глотать слюну, полное нарушение глотания.

Причины

Причины дисфагии многообразны и зависят от её типа.

Причины орофарингеальной дисфагии

• Неврологические заболевания: инсульт (особенно стволовой), черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (БАС), миастения гравис, полиомиелит, деменция (включая болезнь Альцгеймера).
• Мышечные заболевания: дерматомиозит, миодистрофии.
• Структурные поражения: дивертикул Ценкера (выпячивание стенки глотки), опухоли ротоглотки, абсцессы, послеоперационные изменения после лучевой терапии или хирургических вмешательств на шее.
• Инфекционные причины: дифтерия, ботулизм, сифилис (в редких случаях).
• Возрастные изменения: саркопения (возрастная потеря мышечной массы) мышц глотки.

Причины эзофагеальной дисфагии

• Механические:
• Доброкачественные стриктуры (сужения) пищевода — часто возникают после гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или химических ожогов.
• Злокачественные опухоли (рак пищевода).
• Кольца и мембраны пищевода (например, кольцо Шацкого).
• Инородные тела.
• Сдавление извне (опухоль средостения, аневризма аорты, увеличенное левое предсердие).
• Моторные:
• Ахалазия кардии — нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
• Диффузный эзофагоспазм — некоординированные, хаотичные сокращения пищевода.
• Склеродермия — системное заболевание соединительной ткани, приводящее к атрофии гладкой мускулатуры пищевода.
• Эозинофильный эзофагит — воспалительное заболевание, часто аллергической природы.

Симптомы

Симптоматика дисфагии варьирует в зависимости от уровня и причины поражения.

• При орофарингеальной дисфагии:
• Затруднение начала глотания (пищу нужно «проталкивать»).
• Попёрхивание, кашель или удушье во время еды.
• Ощущение «комка» в горле.
• Затекание пищи или жидкости в нос.
• Слюнотечение, невозможность удержать слюну.
• Изменение голоса (гнусавость, «влажный» голос).
• Повторные пневмонии (аспирационная пневмония).
• При эзофагеальной дисфагии:
• Ощущение застревания пищи за грудиной, в области мечевидного отростка.
• Боль за грудиной (одинофагия) при глотании.
• Срыгивание (регургитация) непереваренной пищей, особенно в положении лёжа.
• Изжога, отрыжка (при сопутствующей ГЭРБ).
• Потеря веса (при выраженных сужениях или раке).

Диагностика

Диагностика дисфагии направлена на выявление причины и оценку риска аспирации. Включает сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

• Сбор анамнеза: Врач выясняет, какая пища (твёрдая, жидкая) вызывает затруднение, как давно появились симптомы, есть ли неврологические заболевания, была ли травма или операция.
• Физикальное обследование: Оценка неврологического статуса (функция черепных нервов, сила мышц), осмотр полости рта и глотки.
• Инструментальные методы:
• Видеофлюороскопия глотания (VFSS, «глотательный тест» с барием): «Золотой стандарт» для оценки орофарингеальной фазы. Пациент глотает барий разной консистенции, а рентген в реальном времени фиксирует процесс.
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES): Эндоскоп вводится через нос, врач наблюдает за глотанием и оценивает прохождение пищи, наличие остатков и аспирацию.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления стриктур, опухолей, воспаления.
• Манометрия пищевода: Измерение давления в разных отделах пищевода, позволяет диагностировать моторные нарушения (ахалазия, спазм).
• Рентгенография пищевода с контрастированием (бариевая взвесь): Оценка проходимости, выявление стриктур, дивертикулов, опухолей.

Лечение

Лечение дисфагии зависит от её причины и тяжести. Основные направления включают немедикаментозные методы, медикаментозную терапию и хирургические вмешательства.

Консервативное лечение

• Диетотерапия: Изменение консистенции пищи и жидкости. Используются загустители для жидкостей, пища перетирается или пюрируется. Пациента обучают правильной позе во время еды (сидя, с наклоном головы вперёд).
• Логопедическая терапия / терапия глотания: Специальные упражнения для укрепления мышц глотки, языка и гортани, обучение компенсаторным техникам (например, глотание с усилием, надгортанное глотание).
• Медикаментозное лечение: Применяется при ГЭРБ (ингибиторы протонной помпы), при эозинофильном эзофагите (топические стероиды), при ахалазии (нитраты, блокаторы кальциевых каналов — для временного облегчения).

Хирургическое и эндоскопическое лечение

• Бужирование и баллонная дилатация: Расширение суженного участка пищевода с помощью специальных инструментов (бужей) или баллонного катетера. Применяется при стриктурах и ахалазии.
• Эндоскопическое стентирование: Установка сетчатого стента для поддержания просвета пищевода, чаще всего при неоперабельном раке.
• Миотомия: Рассечение мышц нижнего пищеводного сфинктера (при ахалазии). Выполняется эндоскопически (POEM — пероральная эндоскопическая миотомия) или лапароскопически.
• Хирургическое удаление опухолей, дивертикулов, инородных тел.
• Гастростомия: При тяжёлой дисфагии, когда пероральное питание невозможно или опасно (высокий риск аспирации). Через переднюю брюшную стенку устанавливается трубка для введения пищи непосредственно в желудок.

Осложнения

Дисфагия, особенно орофарингеальная, может приводить к серьёзным, жизнеугрожающим осложнениям:

• Аспирационная пневмония: Попадание пищи, жидкости или слюны в дыхательные пути с развитием воспаления лёгких. Является одной из ведущих причин смерти у пациентов с инсультом и деменцией.
• Обезвоживание и недостаточность питания: Из-за страха перед едой и невозможности адекватного приёма пищи.
• Асфиксия (удушье): Полная обструкция дыхательных путей пищевым комком.
• Снижение качества жизни: Социальная изоляция, страх перед едой, депрессия.

Прогноз

Прогноз при дисфагии зависит от основного заболевания. При обратимых состояниях (например, после инсульта в восстановительном периоде) функция глотания может значительно улучшиться или полностью восстановиться. При прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях (БАС, болезнь Паркинсона) дисфагия, как правило, неуклонно прогрессирует, что требует перехода на альтернативные способы питания. Своевременная диагностика и адекватная терапия значительно снижают риск осложнений и улучшают качество жизни пациентов.

Источники

1. Клинические рекомендации «Дисфагия у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Шептулин А.А., Кучерявый Ю.А. Дисфагия: современные подходы к диагностике и лечению. — М.: Медицина, 2019.
3. Логинов А.С., Васильев Ю.В. Болезни пищевода. — М.: Медицина, 2007.
4. Groher M.E., Crary M.A. Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children. — 3rd ed. — Elsevier, 2020.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дисфагия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.