Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи (синонимы: плоскоклеточная карцинома кожи, спиноцеллюлярная карцинома, squamous cell carcinoma, SCC) — это злокачественная эпителиальная опухоль, происходящая из кератиноцитов шиповатого слоя эпидермиса. Является вторым по распространённости (после базальноклеточного рака) злокачественным новообразованием кожи. В отличие от базалиомы, плоскоклеточный рак обладает более агрессивным течением, способностью к инвазивному росту и метастазированию (преимущественно лимфогенным путём).

Этиология и факторы риска

Основным этиологическим фактором развития плоскоклеточного рака кожи является хроническое ультрафиолетовое облучение (УФ-излучение спектра B и A). Риск коррелирует с кумулятивной дозой облучения, полученной в течение жизни. Наибольшему риску подвергаются люди с I и II фототипами кожи по Фитцпатрику (светлая кожа, рыжие или светлые волосы, голубые глаза), а также лица, проживающие в регионах с высокой инсоляцией.

К другим значимым факторам риска относятся:

• Ионизирующее излучение (лучевая терапия в анамнезе, профессиональное облучение).
• Химические канцерогены: мышьяк и его соединения, полициклические ароматические углеводороды (сажа, дёготь, сланцевые масла).
• Хронические воспалительные процессы и рубцы: длительно незаживающие язвы, свищи, ожоговые рубцы (рак Маржолена), трофические язвы, красная волчанка.
• Иммуносупрессия: состояние после трансплантации органов, длительный приём иммуносупрессоров (например, циклоспорина, азатиоприна), ВИЧ-инфекция.
• Вирусные инфекции: инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ, особенно типы 16, 18, 31, 33), вирусом герпеса человека 8-го типа (при саркоме Капоши — не является прямым фактором, но ассоциирован с иммуносупрессией).
• Предраковые заболевания кожи: актинический кератоз, болезнь Боуэна (интраэпидермальный плоскоклеточный рак), эритроплазия Кейра, кожный рог, пигментная ксеродерма.

Патогенез

Патогенез плоскоклеточного рака кожи связан с накоплением мутаций в генах-супрессорах опухолевого роста (прежде всего TP53) и онкогенах (например, RAS). УФ-излучение вызывает образование димеров тимина в ДНК кератиноцитов, что при недостаточности механизмов репарации (эксцизионной репарации нуклеотидов) приводит к фиксированным мутациям. Ключевую роль играет инактивация гена TP53, что нарушает апоптоз повреждённых клеток и контроль клеточного цикла. Дополнительно, активация сигнального пути EGFR (рецептор эпидермального фактора роста) стимулирует пролиферацию трансформированных кератиноцитов.

Классификация

По гистологическому строению (ВОЗ, 2018)

Выделяют несколько гистологических вариантов плоскоклеточного рака кожи, различающихся по степени дифференцировки и прогнозу:

• Ороговевающий плоскоклеточный рак — наиболее частый вариант. Характеризуется образованием «раковых жемчужин» (концентрические скопления ороговевающих клеток) и наличием дискератоза. Степень ороговения коррелирует с дифференцировкой.
• Неороговевающий плоскоклеточный рак — опухоль состоит из атипичных клеток с высокой митотической активностью, без признаков ороговения. Прогноз хуже.
• Веретеноклеточный (саркоматоидный) вариант — редкий, агрессивный. Клетки имеют веретенообразную форму, напоминают саркому. Требует иммуногистохимической дифференциальной диагностики.
• Акантолитический (псевдожелезистый) вариант — характеризуется потерей межклеточных связей (акантолиз) с образованием щелевидных пространств, напоминающих железистые структуры.
• Бородавчатый (веррукозный) рак — высокодифференцированный, медленно растущий, экзофитный вариант. Часто ассоциирован с ВПЧ. Метастазирует редко.
• Плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна) — внутриэпидермальный рак, без инвазии через базальную мембрану. При локализации на слизистых оболочках — эритроплазия Кейра.

По стадиям (TNM-классификация, AJCC, 8-е издание)

Стадирование основано на оценке первичной опухоли (T), состояния регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов (M). Для плоскоклеточного рака кожи используется отдельная классификация (в отличие от меланомы). Ключевые критерии T: размер опухоли (≤2 см или >2 см), глубина инвазии (≤2 мм, >2 мм, но ≤6 мм, >6 мм), наличие периневральной инвазии, степень гистологической дифференцировки.

Клиническая картина

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего развивается на открытых участках тела, подвергающихся инсоляции: лицо (особенно нос, ушные раковины, губы), волосистая часть головы (у лысых мужчин), тыльная поверхность кистей, предплечья, голени. Реже поражаются туловище и половые органы.

Выделяют две основные клинические формы:

• Экзофитная (папилломатозная) форма — опухоль выступает над поверхностью кожи, имеет вид узла, бляшки или цветной капусты. Поверхность часто покрыта корками, легко кровоточит при травматизации. Цвет варьирует от розового до красного, иногда с сероватым или желтоватым оттенком.
• Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма — опухоль растёт вглубь тканей, образуя кратерообразную язву с неровными, плотными, приподнятыми краями. Дно язвы покрыто некротическим налётом, возможно гнойное отделяемое. Эта форма более агрессивна и склонна к метастазированию.

Опухоль может быть болезненной при пальпации, особенно при наличии воспаления или изъязвления. Характерен быстрый рост (в течение недель-месяцев), в отличие от медленно растущей базалиомы.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и обязательного гистологического исследования.

Инструментальные методы:

• Дерматоскопия — позволяет оценить структуру опухоли, выявить атипичные сосуды (пунктирные, извитые, клубочковые), наличие бесструктурных зон, кератиновых масс.
• Биопсия — основной метод верификации. Проводится эксцизионная биопсия (иссечение опухоли в пределах здоровых тканей) или инцизионная биопсия (частичное иссечение). При подозрении на метастазы выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия регионарных лимфатических узлов.
• Иммуногистохимическое исследование — используется в сложных случаях (дифференциальная диагностика с базалиомой, меланомой, саркомой). Плоскоклеточный рак экспрессирует цитокератины (CK5/6, CK14, CK17), p63, p40, а также маркер пролиферации Ki-67. Отрицательная реакция на маркеры меланоцитов (S100, HMB-45, Melan-A) и базальных клеток (Ber-EP4) позволяет исключить другие опухоли.
• УЗИ регионарных лимфатических узлов — для оценки их состояния при подозрении на метастазы.
• КТ, МРТ, ПЭТ/КТ — при подозрении на отдалённые метастазы или глубокую инвазию (например, в кости).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, гистологического варианта, возраста и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

• Широкое иссечение — удаление опухоли с отступом от края 4–6 мм для низкорисковых опухолей и 6–10 мм для высокорисковых. Обязательно гистологическое исследование краёв резекции.
• Микрографическая хирургия по Мохсу — метод, обеспечивающий максимальное сохранение здоровых тканей. Используется при опухолях сложной локализации (лицо, веки, нос, уши), рецидивах, опухолях с нечёткими границами. Опухоль иссекается послойно, каждый срез немедленно исследуется микроскопически, и иссечение продолжается до получения чистых краёв.
• Кюретаж и электрокоагуляция — применяется для небольших (<1 см), низкорисковых опухолей, но не рекомендуется при высоком риске рецидива или метастазирования.

Лучевая терапия

Используется как самостоятельный метод (при невозможности хирургического лечения, у пожилых пациентов) или в комбинации с хирургией (адъювантная лучевая терапия при наличии факторов риска рецидива: периневральная инвазия, положительные края резекции, метастазы в лимфоузлах). Применяется близкофокусная рентгенотерапия, брахитерапия или дистанционная гамма-терапия.

Медикаментозная терапия

• Топические препараты (имиквимод, 5-фторурацил) — эффективны только при болезни Боуэна (плоскоклеточном раке in situ).
• Системная химиотерапия (цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин) — используется при метастатическом или неоперабельном раке.
• Таргетная терапия — ингибиторы EGFR (цетуксимаб, панитумумаб) применяются при прогрессировании на фоне химиотерапии.
• Иммунотерапия — ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб, цемиплимаб) показали высокую эффективность при местно-распространённом и метастатическом плоскоклеточном раке кожи.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Используется при болезни Боуэна и поверхностных формах плоскоклеточного рака. Метод основан на накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках и последующем его активации светом определённой длины волны, что приводит к гибели клеток.

Прогноз

Прогноз при плоскоклеточном раке кожи в целом благоприятный при раннем выявлении и адекватном лечении. Пятилетняя выживаемость при локализованных формах превышает 90%. Факторами неблагоприятного прогноза являются:

• Размер опухоли >2 см.
• Глубина инвазии >2 мм (особенно >6 мм).
• Низкая степень дифференцировки (неороговевающий, веретеноклеточный варианты).
• Периневральная инвазия.
• Лимфоваскулярная инвазия.
• Локализация на ушных раковинах, губах, слизистых оболочках.
• Иммуносупрессия.
• Рецидив после лечения.

Метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путём — в регионарные лимфатические узлы (чаще всего шейные, подмышечные, паховые). Отдалённые гематогенные метастазы (в лёгкие, печень, кости, головной мозг) встречаются редко, преимущественно при агрессивных формах.

Профилактика

Основные меры профилактики включают:

• Ограничение пребывания на солнце в часы максимальной инсоляции (с 10 до 16 часов).
• Использование солнцезащитных средств с SPF не менее 30, содержащих фильтры широкого спектра (UVA/UVB).
• Ношение защитной одежды (шляпы с широкими полями, одежда с длинными рукавами, солнцезащитные очки).
• Избегание посещения соляриев.
• Регулярный самоосмотр кожи и обращение к дерматологу при появлении новых образований или изменении существующих.
• Лечение предраковых заболеваний кожи (актинический кератоз, болезнь Боуэна).

Источники

1. Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак кожи». Минздрав РФ, 2020.
2. WHO Classification of Skin Tumours. 4th Edition. IARC, 2018.
3. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual. 8th Edition. Springer, 2017.
4. Stratigos A.J., Garbe C., Dessinioti C., et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin. European Journal of Cancer, 2020.
5. Alam M., Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. New England Journal of Medicine, 2001.
6. Кузнецов Д.Е., Молочков В.А. Онкодерматология. Атлас. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.