Посттравматический стресс

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это психическое расстройство, возникающее в результате переживания интенсивного, угрожающего жизни или психике события (травматического стрессора). Характеризуется отсроченной и затяжной реакцией на психотравму, проявляющейся в виде навязчивых воспоминаний, избегания стимулов, связанных с травмой, эмоционального оцепенения и повышенной физиологической возбудимости. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относится к рубрике F43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство», а в МКБ-11 выделено в отдельную категорию, более строго определяющую критерии.

История изучения

Описания симптомов, схожих с ПТСР, встречаются в исторических хрониках, начиная с античности. Однако систематическое изучение этого состояния началось в XIX—XX веках в связи с военными конфликтами. В период Первой мировой войны состояние, известное как «контузия» или «снарядный шок» (shell shock), рассматривалось как неврологическое последствие взрывов. Позднее, во время Второй мировой войны, были описаны «военный невроз» и «синдром выжившего».

Значительный прорыв в понимании ПТСР произошёл после Вьетнамской войны. В 1980 году Американская психиатрическая ассоциация впервые включила диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» в третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III). Это стало признанием того, что психологическая травма может вызывать специфический, долгосрочный синдром, независимо от предшествующей личностной патологии. В России и СССР долгое время ПТСР диагностировалось в рамках «неврозов» или «реактивных состояний», и лишь в 1990-е годы, с принятием МКБ-10, термин вошёл в широкую клиническую практику.

Этиология и факторы риска

Основной причиной ПТСР является воздействие травматического события, которое включает в себя реальную или угрожающую смерть, серьёзное телесное повреждение или сексуальное насилие. К таким событиям относятся:

Боевые действия: участие в вооружённых конфликтах, пребывание в зоне обстрелов.
Насилие: физическое или сексуальное нападение, пытки, похищение.
Катастрофы: природные (землетрясения, наводнения) и техногенные (аварии, пожары, теракты).
Тяжёлые утраты: внезапная смерть близкого человека, особенно насильственная или неожиданная.
Диагностика тяжёлого заболевания: угрожающее жизни состояние у самого пациента или у ребёнка.

Не у всех, кто пережил травму, развивается ПТСР. Вероятность развития расстройства зависит от нескольких факторов:

Интенсивность и длительность травмы: чем более тяжёлой и продолжительной была травма, тем выше риск.
Индивидуальная уязвимость: наличие в анамнезе психических расстройств, предыдущих травм, низкая стрессоустойчивость.
Отсутствие социальной поддержки: изоляция, непонимание со стороны окружающих.
Генетическая предрасположенность: исследования показывают, что некоторые гены, связанные с регуляцией серотонина и дофамина, могут влиять на риск развития ПТСР.

Клиническая картина и диагностика

Согласно DSM-5, диагноз ПТСР ставится при наличии следующих групп симптомов, длящихся более одного месяца и вызывающих значительный дистресс или нарушение функционирования:

Симптомы вторжения (интрузии)

Навязчивые воспоминания: непроизвольное, повторяющееся воспроизведение травматического события в виде образов, мыслей или ощущений.
Кошмарные сновидения: сны, содержание которых связано с травмой.
Флешбэки: диссоциативные эпизоды, при которых человек чувствует и ведёт себя так, как будто травма происходит заново.
Интенсивный психологический стресс при столкновении с напоминаниями о травме (триггерами).
Физиологические реакции (учащённое сердцебиение, потливость, дрожь) на триггеры.

Симптомы избегания

Активное избегание мыслей, чувств, разговоров, связанных с травмой.
Избегание мест, людей, ситуаций или деятельности, которые вызывают воспоминания о травме.

Негативные изменения в когнитивной сфере и настроении

Амнезия на важные аспекты травматического события (диссоциативная амнезия).
Стойкие негативные убеждения о себе, других людях или мире (например, «мир опасен», «я плохой»).
Искажённое восприятие причины или последствий травмы, ведущее к самообвинению.
Стойкое негативное эмоциональное состояние (страх, ужас, гнев, вина, стыд).
Снижение интереса к значимой деятельности.
Чувство отстранённости от других людей.
Неспособность испытывать положительные эмоции (эмоциональное оцепенение).

Изменения в возбуждении и реактивности

Раздражительность и вспышки гнева.
Безрассудное или саморазрушительное поведение (например, злоупотребление алкоголем, рискованная езда).
Гипербдительность (постоянное ожидание угрозы).
Преувеличенная реакция испуга (вздрагивание от неожиданных звуков).
Нарушения концентрации внимания.
Нарушения сна (трудности с засыпанием, поверхностный сон).

Классификация и варианты течения

В МКБ-11 ПТСР было разделено на два основных диагноза:

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): соответствует классическому описанию, с акцентом на интрузии, избегание и гипервозбуждение.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР): развивается в результате длительного или повторяющегося травматического воздействия, от которого трудно или невозможно избежать (например, пытки, длительное домашнее насилие, сексуальная эксплуатация в детстве). Помимо симптомов ПТСР, включает три дополнительные группы симптомов: нарушения эмоциональной регуляции (трудности с успокоением, импульсивность), негативная Я-концепция (чувство никчёмности, стыда, вины) и трудности в поддержании отношений (изоляция, недоверие).

Также выделяют отсроченное ПТСР, когда симптомы появляются не сразу, а спустя 6 месяцев и более после травмы.

Лечение и терапия

Лечение ПТСР является комплексным и включает психотерапию и, при необходимости, фармакотерапию.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): является «золотым стандартом» лечения. Включает методы экспозиции (постепенное столкновение с пугающими стимулами в безопасной обстановке) и когнитивной реструктуризации (изменение дисфункциональных убеждений, связанных с травмой).
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR): метод, при котором пациент, сосредотачиваясь на травматическом воспоминании, одновременно следит за движением руки терапевта или другим билатеральным стимулом. Эффективность EMDR подтверждена многочисленными исследованиями.
Терапия пролонгированной экспозиции: форма КПТ, направленная на преодоление избегания.
Групповая терапия: позволяет снизить чувство изоляции и получить поддержку от людей с похожим опытом.

Фармакотерапия

Медикаментозное лечение назначается для купирования острых симптомов, особенно при тяжёлой депрессии или тревоге. Основные группы препаратов:

Антидепрессанты (СИОЗС): сертралин, пароксетин, флуоксетин. Являются препаратами первой линии.
Альфа-адреноблокаторы: празозин, эффективен для уменьшения ночных кошмаров.
Анксиолитики (транквилизаторы): используются с осторожностью и короткими курсами из-за риска зависимости.

Эпидемиология и распространённость

Распространённость ПТСР в течение жизни среди населения варьируется от 1% до 9% в зависимости от страны и методологии исследования. В России, по разным данным, распространённость ПТСР составляет от 4% до 10% среди взрослого населения. Наиболее высокие показатели наблюдаются в группах, подвергшихся экстремальному стрессу: у ветеранов боевых действий (до 20-30% участников локальных конфликтов), у жертв насилия (до 50%), у беженцев и лиц, переживших стихийные бедствия.

Профилактика

Профилактика ПТСР включает в себя как первичные меры (предотвращение травматических событий), так и вторичные (раннее вмешательство после травмы). Ключевым элементом является психологическая дебрифинг и кризисная интервенция в первые часы и дни после события. Однако исследования показывают, что обязательное однократное проговаривание травмы сразу после события может быть неэффективным и даже вредным. Более эффективными считаются программы, направленные на укрепление социальной поддержки и обучение навыкам совладания со стрессом. В России разработана система психологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (МЧС России), включающая экстренную психологическую помощь.

Интересные факты

ПТСР может развиться не только у непосредственных участников событий, но и у свидетелей, а также у людей, узнавших о травме близкого человека (например, у родителей, чей ребёнок пострадал).
В культуре и искусстве ПТСР часто описывается как «синдром ветерана», однако он встречается у людей самых разных профессий и социальных групп.
Исследования показывают, что у людей с ПТСР наблюдаются структурные изменения в головном мозге, в частности, уменьшение объёма гиппокампа (области, отвечающей за память и эмоции) и повышенная активность миндалевидного тела (центра страха).

Источники

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5). Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения, 1992.
Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Всемирная организация здравоохранения, 2018.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. — М.: Институт психологии РАН, 2009.
Bisson J.I., Cosgrove S., Lewis C., Robert N.P. Post-traumatic stress disorder. BMJ, 2015.
Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство». Российское общество психиатров, 2020.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →