Позадилонная радикальная простатэктомия

Позадилонная радикальная простатэктомия — это хирургическая операция, заключающаяся в полном удалении предстательной железы (простаты), семенных пузырьков и, в ряде случаев, регионарных лимфатических узлов, выполняемая через разрез в нижней части живота (позади лонного сочленения). Относится к «золотому стандарту» радикального лечения локализованного и местно-распространённого рака простаты. Операция направлена на полное избавление от злокачественного новообразования при сохранении, по возможности, функции удержания мочи и эректильной функции.

История

Первые попытки хирургического лечения рака простаты предпринимались в конце XIX — начале XX века. В 1904 году американский хирург Хью Хэмптон Янг (Hugh Hampton Young) разработал и внедрил промежностную радикальную простатэктомию (доступ через промежность). Однако этот метод имел ряд недостатков, включая высокий риск повреждения прямой кишки и сложность визуализации анатомических структур.

Позадилонный доступ был впервые описан в 1947 году американским урологом Терри Миллином (Terry Millin). Он предложил выполнять разрез в надлобковой области, что обеспечивало лучший обзор операционного поля, прямой доступ к простате и семенным пузырькам, а также возможность выполнения тазовой лимфаденэктомии (удаления лимфоузлов) из того же доступа. В 1980-х годах, благодаря работам Патрика Уолша (Patrick Walsh), была детально изучена анатомия дорсального венозного комплекса, сосудисто-нервных пучков и наружного сфинктера уретры. Это позволило разработать технику нервосберегающей операции, что значительно снизило частоту послеоперационных осложнений, в первую очередь эректильной дисфункции и недержания мочи. С тех пор позадилонная радикальная простатэктомия стала стандартной открытой операцией.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием является гистологически подтверждённый рак предстательной железы (аденокарцинома) на стадиях T1–T2 (локализованный рак) и, в отдельных случаях, T3a (местно-распространённый рак с экстракапсулярным распространением). Операция также показана при:

• отсутствии отдалённых метастазов (M0);
• отсутствии поражения регионарных лимфоузлов (N0) или при их единичном микроскопическом поражении (N1) в рамках мультимодального лечения;
• ожидаемой продолжительности жизни пациента более 10 лет;
• удовлетворительном общем состоянии здоровья, позволяющем перенести операцию и наркоз.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдалённых метастазов (M1);
• тяжёлая сопутствующая патология (декомпенсированная сердечная, лёгочная, печёночная или почечная недостаточность);
• неконтролируемые нарушения свёртываемости крови.

Относительные противопоказания:

• предшествующие операции на органах малого таза (например, радикальная простатэктомия после лучевой терапии или криотерапии);
• выраженный спаечный процесс в малом тазу;
• ожирение III–IV степени (затрудняет доступ и увеличивает риск осложнений).

Хирургическая техника

Операция выполняется под общей или спинальной анестезией. Положение пациента — на спине с небольшим разведением ног (положение Тренделенбурга с опущенным головным концом стола для смещения кишечника вверх).

Доступ

Производится разрез кожи по средней линии живота от лобка до пупка (нижняя срединная лапаротомия) или поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковая поперечная лапаротомия). Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз, прямые мышцы живота разводятся в стороны. Вскрывается предбрюшинное пространство, мочевой пузырь смещается кзади.

Этапы операции

1. Лимфаденэктомия (при необходимости): удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также в запирательной ямке. Материал отправляется на срочное гистологическое исследование.
2. Мобилизация простаты: выделение передней и боковых поверхностей простаты, перевязка и пересечение дорсального венозного комплекса (Dorsal Vein Complex, DVC) для уменьшения кровопотери.
3. Пересечение шейки мочевого пузыря: мочевой пузырь отделяется от основания простаты.
4. Выделение семенных пузырьков и семявыносящих протоков: они отсекаются и удаляются вместе с простатой.
5. Нервосберегающий этап (при клинической необходимости и отсутствии признаков инвазии): осторожно выделяются и сохраняются сосудисто-нервные пучки (кавернозные нервы), расположенные по заднебоковой поверхности простаты. Это позволяет минимизировать риск эректильной дисфункции.
6. Пересечение уретры: уретра отделяется от верхушки простаты. Простата, семенные пузырьки и дистальные отделы семявыносящих протоков удаляются единым блоком.
7. Формирование анастомоза: накладывается анастомоз (соединение) между шейкой мочевого пузыря и мембранозным отделом уретры. Для этого используются отдельные узловые швы. В ряде случаев через анастомоз проводится уретральный катетер Фолея, который служит каркасом и обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде.
8. Дренирование: в полость малого таза устанавливается дренажная трубка для оттока возможного отделяемого (лимфы, крови).

Послеоперационный период и реабилитация

Ранний послеоперационный период

Пациент находится в стационаре в течение 5–10 дней. Уретральный катетер удаляется, как правило, на 7–14-й день после контрольной цистографии (рентгенографии мочевого пузыря с контрастом), подтверждающей герметичность анастомоза. В первые дни после операции возможно подтекание мочи (недержание), которое в большинстве случаев носит временный характер. Назначается антибактериальная терапия, обезболивание, ранняя активизация.

Поздний послеоперационный период и реабилитация

• Недержание мочи: является наиболее частым осложнением. Для восстановления функции удержания мочи рекомендуется выполнение упражнений Кегеля (тренировка мышц тазового дна). В большинстве случаев (80–95%) контроль над мочеиспусканием восстанавливается в течение 6–12 месяцев. При стойком недержании могут применяться консервативные методы (биоуправление, электростимуляция) или хирургические (имплантация искусственного сфинктера, слинговые операции).
• Эректильная дисфункция: риск развития зависит от возраста пациента, исходной эректильной функции, объёма операции и сохранности сосудисто-нервных пучков. При нервосберегающей технике у 50–80% мужчин в возрасте до 60 лет эрекция может восстановиться в течение 1–2 лет. Для лечения используются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил), вакуумные эректоры, интракавернозные инъекции.
• Стриктура (сужение) уретры или анастомоза: встречается в 2–10% случаев, требует бужирования или эндоскопического рассечения.
• Лимфоцеле: скопление лимфы в полости малого таза, может потребовать пункции или дренирования.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Хорошая визуализация анатомических структур, особенно верхушки простаты, семенных пузырьков и сосудисто-нервных пучков.
• Возможность выполнения тазовой лимфаденэктомии из того же доступа.
• Относительно низкий риск повреждения прямой кишки (менее 1%).
• Возможность проведения нервосберегающей операции.

Недостатки

• Большая травматичность по сравнению с малоинвазивными методами (лапароскопическая, робот-ассистированная простатэктомия).
• Более длительный период госпитализации и восстановления.
• Косметический дефект (рубец на животе).
• Более высокая кровопотеря (в среднем 300–800 мл) по сравнению с малоинвазивными методиками.

Сравнение с другими методами

В настоящее время позадилонная радикальная простатэктомия постепенно вытесняется малоинвазивными методиками:

• Лапароскопическая радикальная простатэктомия — выполняется через несколько небольших проколов в брюшной стенке. Меньшая кровопотеря, более короткий период реабилитации, но требует высокой квалификации хирурга.
• Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (с использованием системы da Vinci) — обеспечивает трёхмерное изображение, высокую точность движений, лучшую визуализацию нервных пучков. Считается «золотым стандартом» в развитых странах, однако недоступна во многих клиниках из-за высокой стоимости оборудования.
• Промежностная радикальная простатэктомия — доступ через промежность, менее травматична, но не позволяет выполнить лимфаденэктомию и имеет более высокий риск повреждения прямой кишки. Применяется редко.

Тем не менее, открытая позадилонная простатэктомия остаётся актуальной при сложных анатомических условиях (выраженный спаечный процесс, ожирение), при необходимости выполнения расширенной лимфаденэктомии или при отсутствии в клинике оборудования для малоинвазивной хирургии.

Прогноз

Радикальная простатэктомия обеспечивает высокую выживаемость при локализованном раке простаты. 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 70–90% в зависимости от стадии, степени дифференцировки опухоли (по шкале Глисона) и уровня ПСА (простатспецифического антигена) до операции. При выявлении биохимического рецидива (повышение уровня ПСА после операции) может быть назначена лучевая терапия или гормональная терапия.

Источники

• Walsh, P. C., & Donker, P. J. (1982). Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. The Journal of Urology, 128(3), 492–497.
• Millin, T. (1947). Retropubic prostatectomy: a new extravesical technique. The Lancet, 249(6450), 693–696.
• Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» (2021). Министерство здравоохранения Российской Федерации.
• Campbell-Walsh Urology, 11th edition (2016). Chapter 116: Radical Retropubic Prostatectomy.
• Heidenreich, A., et al. (2014). EAU guidelines on prostate cancer. European Urology, 65(1), 124–137.