Промежностная радикальная простатэктомия

Промежностная радикальная простатэктомия — это хирургическая операция, заключающаяся в полном удалении предстательной железы (простаты), семенных пузырьков и части семявыносящих протоков через разрез в области промежности (между анусом и мошонкой). Относится к радикальным методам лечения локализованного рака предстательной железы, наряду с позадилонной (ретропубной) и лапароскопической (в том числе робот-ассистированной) простатэктомией. Характеризуется меньшей травматизацией тканей передней брюшной стенки, но технически более сложным доступом к регионарным лимфатическим узлам.

История

Первые описания хирургического удаления простаты через промежностный доступ относятся к концу XIX века. В 1904 году американский хирург Хью Хэмптон Янг (Hugh Hampton Young) систематизировал технику операции и впервые применил её для лечения рака простаты, что считается началом эры радикальной простатэктомии. В первой половине XX века промежностный доступ был основным методом радикального лечения рака простаты, однако имел высокие показатели осложнений, в первую очередь недержания мочи и эректильной дисфункции.

С развитием анестезиологии, антибиотикотерапии и понимания анатомии дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков в 1970–1980-х годах (работы Патрика Уолша, Patrick Walsh) популярность приобрёл позадилонный доступ. Он позволял лучше визуализировать тазовые лимфоузлы и выполнять их биопсию, а также сохранять сосудисто-нервные пучки для потенции. В конце XX — начале XXI века, с внедрением лапароскопических и роботических технологий, промежностная радикальная простатэктомия отошла на второй план, но сохранила определённую нишу — в основном для пациентов с ожирением, после операций на передней брюшной стенке или при необходимости избежать пневмоперитонеума.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием является гистологически верифицированный рак предстательной железы с локализованной стадией (T1–T2 по классификации TNM), при отсутствии признаков метастазирования в регионарные лимфоузлы и отдалённые органы. Операция может быть предложена пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет и при отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний, делающих наркоз и операцию недопустимо рискованными.

Противопоказания

• Абсолютные: наличие отдалённых метастазов (M1), неоперабельный местно-распространённый рак (T4), тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность, коагулопатии, общее тяжёлое состояние.
• Относительные: предшествующие операции на промежности или прямой кишке (включая лучевую терапию на область таза), которые могут затруднить доступ и повысить риск ректальных повреждений; выраженный фиброз или воспаление в парапростатической клетчатке.

Техника операции

Операция выполняется под общей или спинальной анестезией. Пациент укладывается в литотомическое положение (на спине с согнутыми и разведёнными ногами) с приподнятым тазом. Разрез длиной 5–7 см проводится по средней линии промежности — от основания мошонки до ануса. После рассечения кожи и подкожной клетчатки хирург последовательно выделяет центральное сухожилие промежности, прямокишечно-пузырную фасцию и достигает предстательной железы.

Ключевые этапы:

1. Мобилизация простаты: отделение её от прямой кишки и мочевого пузыря.
2. Пересечение уретры: после идентификации мембранозного отдела уретры её пересекают дистальнее верхушки простаты.
3. Удаление семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков: они иссекаются вместе с простатой.
4. Формирование уретро-пузырного анастомоза: уретра сшивается с шейкой мочевого пузыря.
5. Дренирование: в рану устанавливается дренаж, который выводят через отдельный прокол.

Особенностью промежностного доступа является невозможность выполнить тазовую лимфаденэктомию через тот же разрез — при необходимости лимфоузлы удаляют либо через отдельный мини-доступ (лапароскопически или через разрез по Пирогову), либо этап лимфаденэктомии опускают при низком риске метастазов (по шкалам D’Amico или Briganti).

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Меньшая травма передней брюшной стенки: отсутствие разреза в нижней части живота, что снижает послеоперационную боль и риск образования грыж.
• Лучшая визуализация апикальной части простаты: позволяет более точно пересечь уретру и снизить риск положительного хирургического края в области верхушки.
• Меньшая кровопотеря: в среднем на 100–200 мл меньше, чем при позадилонном доступе, за счёт отсутствия необходимости пересечения дорсального венозного комплекса.
• Предпочтительность у пациентов с ожирением: толстый слой подкожной клетчатки на животе не затрудняет доступ, как при позадилонной операции.

Недостатки

• Невозможность одномоментной лимфаденэктомии: требуется дополнительный доступ для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
• Техническая сложность сохранения сосудисто-нервных пучков: доступ к ним ограничен, что может снижать шансы на сохранение эректильной функции.
• Риск повреждения прямой кишки: частота ректальных перфораций составляет 1–3% (выше, чем при позадилонном доступе), что требует ушивания дефекта и может привести к формированию ректо-уретрального свища.
• Ограниченный обзор: операционное поле узкое, что требует высокой квалификации хирурга и специального инструментария.

Сравнение с другими методами

По данным исследований, онкологические результаты (частота положительных краёв, биохимический рецидив) сопоставимы между всеми тремя доступами при условии адекватного стадирования и квалификации хирурга.

Послеоперационный период и реабилитация

В первые сутки после операции пациент находится в палате интенсивной терапии. Уретральный катетер оставляют на 7–14 дней для заживления уретро-пузырного анастомоза. Дренаж удаляют на 2–3 сутки при отсутствии отделяемого. Средняя длительность госпитализации — 5–7 дней.

Основные долгосрочные последствия:

• Недержание мочи: лёгкая степень (использование 1–2 прокладок в сутки) наблюдается у 30–50% пациентов через 3 месяца, к 12 месяцам частота снижается до 5–15%. Тяжёлое недержание встречается редко.
• Эректильная дисфункция: если сосудисто-нервные пучки не сохраняются, эрекция утрачивается полностью. При нервосберегающей технике восстановление эрекции, достаточной для полового акта, происходит у 40–70% пациентов в течение 1–2 лет.
• Ректо-уретральный свищ: редкое осложнение (0,5–1%), требующее повторного хирургического вмешательства.

Современное значение

Промежностная радикальная простатэктомия в настоящее время выполняется реже, чем позадилонная или робот-ассистированная. В США и Европе на её долю приходится менее 5% всех радикальных простатэктомий. Тем не менее, она остаётся в арсенале урологов-онкологов как метод выбора для пациентов с выраженным ожирением (индекс массы тела > 40), после множественных операций на брюшной полости, а также в клиниках, где отсутствует роботическая система. В России операция выполняется в ряде федеральных центров и крупных урологических отделений, преимущественно у пациентов с высоким анестезиологическим риском при лапароскопии.

Источники

1. Young H.H. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 1905.
2. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. Journal of Urology, 1982.
3. Sanda M.G., Dunn R.L., Michalski J. et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. New England Journal of Medicine, 2008.
4. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
5. Eastham J.A., Scardino P.T. Radical prostatectomy. In: Wein A.J. et al. Campbell-Walsh Urology, 11th ed., 2016.