Префронтальная лейкотомия

Префронтальная лейкотомия (от др.-греч. λευκός — «белый» и τομή — «разрез»; также лоботомия, лейкотомия) — это нейрохирургическая операция, заключающаяся в рассечении или разрушении белого вещества, соединяющего префронтальную кору головного мозга с другими отделами центральной нервной системы. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику в 1930-х годах как метод лечения тяжёлых психических расстройств, в первую очередь шизофрении, обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии. Впоследствии, в связи с высоким риском необратимых повреждений личности, когнитивных нарушений и смертности, а также появлением эффективных психофармакологических средств, префронтальная лейкотомия была практически полностью вытеснена из медицинской практики и в настоящее время не применяется в большинстве стран мира.

История

Разработка метода

Предпосылки к созданию лейкотомии возникли в начале XX века, когда нейрофизиологи начали изучать роль префронтальной коры в регуляции эмоций и поведения. В 1935 году на II Международном неврологическом конгрессе в Лондоне были представлены результаты экспериментов на шимпанзе, у которых после удаления лобных долей наблюдалось снижение тревожности и агрессивности. Эти данные привлекли внимание португальского невролога Антониу Эгаша Мониша (1874–1955).

В 1936 году Мониш совместно с нейрохирургом Педру Алмейдой Лимой провёл первую серию операций на людях. Метод заключался в введении через трепанационные отверстия в черепе специального инструмента — лейкотома, с помощью которого производилось разрушение волокон белого вещества в лобных долях. Мониш утверждал, что операция эффективна при лечении психозов, депрессии и тревожных состояний, и в 1949 году был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». Это решение впоследствии подверглось широкой критике.

Популяризация в США

Наибольшее распространение префронтальная лейкотомия получила в США благодаря усилиям американского психиатра Уолтера Фримена (1895–1972). В 1936 году он модифицировал технику Мониша, разработав так называемую трансорбитальную лоботомию. Вместо трепанации черепа Фримен вводил инструмент (напоминающий лёдоруб) через глазницу, пробивая тонкую костную пластинку, и вращательным движением разрушал лобные доли. Операция проводилась без общего наркоза, часто в амбулаторных условиях, и занимала несколько минут.

Фримен активно пропагандировал лоботомию как простое, дешёвое и эффективное средство для «успокоения» буйных пациентов в психиатрических больницах. В период с 1936 по 1950-е годы в США было выполнено, по разным оценкам, от 40 до 50 тысяч лоботомий. Пик популярности пришёлся на 1940-е годы, когда метод применялся не только при шизофрении, но и при депрессии, тревоге, а также у пациентов с хроническими болями и даже у детей с поведенческими нарушениями.

Критика и упадок

Уже в 1940-х годах начали накапливаться данные о тяжёлых последствиях операции. У пациентов наблюдались:

• Снижение инициативности и апатия;
• Эмоциональное уплощение (отсутствие радости, печали, страха);
• Нарушение планирования и абстрактного мышления;
• Судорожные припадки;
• Смертность (по разным данным, от 1,5% до 6%);
• Утрата социальных навыков и способности к самообслуживанию.

В 1949 году, когда Мониш получил Нобелевскую премию, в СССР и ряде европейских стран уже начали отказываться от лейкотомии. В 1950 году Министерство здравоохранения СССР запретило применение лейкотомии, признав её неэффективной и опасной. В 1952 году был синтезирован первый нейролептик — хлорпромазин (аминазин), который позволил эффективно купировать психотические симптомы без хирургического вмешательства.

К концу 1950-х годов лоботомия практически перестала применяться в развитых странах. В 1970-х годах она была запрещена в большинстве штатов США, а в 1977 году специальная комиссия Конгресса США признала её неэтичной. В настоящее время лейкотомия рассматривается как один из самых мрачных эпизодов в истории психиатрии.

Виды лейкотомии

Существовало несколько основных хирургических подходов:

Префронтальная лейкотомия по Монишу

Классическая операция, при которой через трепанационные отверстия в височных или лобных областях вводился лейкотом — тонкий металлический стержень с проволочной петлёй на конце. Вращательным движением петля рассекала белое вещество. Процедура требовала общей анестезии и точной нейрохирургической техники.

Трансорбитальная лоботомия по Фримену

Наиболее спорная и распространённая в США модификация. Пациенту наносился удар электрическим током (электросудорожная терапия) для кратковременной потери сознания. Затем Фримен вводил инструмент (трансорбитальный лейкотом) через верхнее веко в глазницу, пробивал тонкую кость (lamina cribrosa) и, вращая инструмент, разрушал лобные доли. Операция длилась менее 10 минут и могла проводиться без стерильных условий.

Селективная лейкотомия

В 1940-х годах были предприняты попытки разработать более щадящие методы, разрушающие только определённые участки белого вещества (например, цингулотомия — рассечение поясной извилины). Однако эти методы не получили широкого распространения.

Механизм действия

Точный механизм, которым лейкотомия облегчала симптомы психических расстройств, остаётся не до конца понятным. Основная гипотеза заключается в том, что разрыв связей между префронтальной корой (отвечающей за высшие когнитивные функции, планирование, социальное поведение) и лимбической системой (регулирующей эмоции, память, мотивацию) приводил к снижению эмоциональной напряжённости, тревоги и бреда. Однако платой за это была утрата способности к сложным эмоциональным переживаниям, инициативности и критического мышления.

Применение в СССР

В Советском Союзе префронтальная лейкотомия применялась с 1937 по 1950 год. Первые операции проводились в Ленинградском нейрохирургическом институте имени А. Л. Поленова. В 1947 году вышла монография «Лейкотомия в психиатрии», обобщавшая опыт советских нейрохирургов. Однако уже в 1948 году на Всесоюзной конференции психиатров и нейрохирургов прозвучала резкая критика метода. В 1950 году Министерство здравоохранения СССР издало приказ, запрещающий применение лейкотомии, мотивируя это отсутствием доказанной эффективности, высоким риском инвалидизации и смертности. Таким образом, СССР стал одной из первых стран, официально отказавшихся от этой операции.

Критика и этические аспекты

Префронтальная лейкотомия является одним из наиболее ярких примеров нарушения медицинской этики в XX веке. Критика включает:

• Отсутствие строгих показаний. Операции часто проводились без согласия пациентов, на основании субъективных оценок врачей.
• Необратимость последствий. Разрушение мозговой ткани приводило к стойким изменениям личности, которые невозможно было исправить.
• Методология. Трансорбитальная лоботомия, в частности, проводилась без должного обезболивания, в антисанитарных условиях, что приводило к инфекциям, кровоизлияниям и смерти.
• Социальный контекст. В ряде случаев лоботомия применялась к пациентам, которых считали «неудобными» (например, женщины с депрессией, дети с гиперактивностью, люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией).

В современной медицине лейкотомия признана неэтичной и не применяется. Вместо неё используются психофармакотерапия, психотерапия и, в редких случаях, более точные нейрохирургические вмешательства (например, глубокая стимуляция мозга).

В культуре

Лоботомия стала символом жестокости и бесчеловечности психиатрии прошлого. Она нашла отражение в литературе и кинематографе:

• Роман Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» (1962) и его экранизация (1975) изображают лоботомию как инструмент подавления личности в психиатрической больнице.
• Фильм «Франкенштейн должен быть уничтожен» (1969) и другие хорроры 1960–1970-х годов использовали образ «лоботомированного» пациента как зомби.
• В документалистике тема лоботомии поднимается в фильмах о истории психиатрии (например, «The Lobotomist», 2008).

Источники

1. Moniz, E. (1936). Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses. Paris: Masson.
2. Freeman, W., & Watts, J. W. (1942). Psychosurgery: Intelligence, Emotion and Social Behavior Following Prefrontal Lobotomy for Mental Disorders. Springfield, IL: Charles C. Thomas.
3. Valenstein, E. S. (1986). Great and Desperate Cures: The Rise and Decline of Psychosurgery and Other Radical Treatments for Mental Illness. New York: Basic Books.
4. Pressman, J. D. (1998). Last Resort: Psychosurgery and the Limits of Medicine. Cambridge: Cambridge University Press.
5. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 1003 от 29 ноября 1950 г. «О запрещении применения лейкотомии».
6. Heller, A. C., et al. (2006). «The history of psychosurgery in the Soviet Union». Neurosurgical Focus, 20(1), E7.