Проба Гутцмана

Проба Гутцмана — это диагностический метод, используемый в неврологии для выявления скрытых парезов (снижения мышечной силы) верхних конечностей. Относится к группе так называемых «проб на истощаемость» или «симптомов органического гемипареза», позволяющих заподозрить очаговое поражение центрального двигательного нейрона (пирамидного тракта) при отсутствии явных двигательных нарушений в покое.

История

Методика названа по имени немецкого невролога и психиатра Генриха Гутцмана (Heinrich Gutzmann, 1860–1932). Гутцман известен прежде всего как один из основоположников фонопедии (лечения нарушений голоса и речи), однако в его клинической практике значительное место занимала неврологическая диагностика. Проба была предложена в конце XIX — начале XX века как часть стандартного неврологического осмотра для выявления минимальных двигательных дефицитов, характерных для начальных стадий инсульта, опухолей головного мозга и других органических поражений центральной нервной системы.

Методика проведения

Проба Гутцмана выполняется в положении пациента стоя или сидя. Врач просит пациента вытянуть руки вперёд (параллельно полу) и удерживать их в таком положении в течение 20–30 секунд с закрытыми глазами. Ключевым условием является полное расслабление мышц: пациент не должен активно напрягать руки или фиксировать их.

Интерпретация результатов

Проба считается положительной (патологической), если в течение указанного времени наблюдается одно или несколько из следующих явлений:

• Опускание (пронация) одной руки: поражённая рука медленно опускается вниз, при этом кисть может поворачиваться ладонью вниз (пронация) или внутрь. Это свидетельствует о слабости мышц-разгибателей и супинаторов предплечья на стороне очага поражения.
• Отклонение руки в сторону: рука на стороне пареза может отклоняться в сторону (чаще — кнаружи) или совершать мелкие непроизвольные движения (тремор).
• Асимметрия положения пальцев: пальцы на поражённой руке могут быть согнуты или разведены более широко, чем на здоровой.
• Появление симптома «падающей кисти»: кисть на стороне поражения пассивно сгибается в лучезапястном суставе, что указывает на слабость разгибателей кисти.

Важно отметить, что проба Гутцмана не является специфичным тестом — положительный результат может наблюдаться не только при органических поражениях, но и при функциональных расстройствах (например, при истерическом неврозе), а также при утомлении, миастении или поражении периферических нервов. В связи с этим её интерпретация всегда проводится в комплексе с другими неврологическими пробами (например, с пробой Барре, пробой Мингаццини).

Клиническое значение

Проба Гутцмана имеет наибольшую ценность в следующих ситуациях:

• Ранняя диагностика инсульта: при транзиторной ишемической атаке или малом инсульте двигательные нарушения могут быть стёртыми и выявляться только при нагрузочных пробах. Положительная проба Гутцмана может стать первым объективным признаком очагового поражения головного мозга.
• Выявление скрытого гемипареза: у пациентов с черепно-мозговой травмой, опухолями, демиелинизирующими заболеваниями (например, рассеянным склерозом) на ранних стадиях.
• Дифференциальная диагностика: помогает отличить органический парез от функционального (психогенного) паралича. При истерии проба часто бывает отрицательной, либо рука опускается резко, «проваливается» вниз, а не плавно, как при органическом поражении.
• Мониторинг восстановления: повторное проведение пробы в динамике позволяет оценить эффективность лечения и скорость регресса неврологического дефицита.

Ограничения и критика

Несмотря на широкое распространение в клинической практике, проба Гутцмана имеет ряд ограничений:

• Субъективность: интерпретация результата во многом зависит от опыта врача и внимательности пациента.
• Влияние утомления: у здорового человека при длительном удержании рук может возникнуть физиологическое опускание, что даёт ложноположительный результат.
• Низкая специфичность: положительный тест может быть при миопатиях, полинейропатиях, поражениях плечевого сплетения, а также при некоторых психических расстройствах.
• Неприменимость при выраженных парезах: если пациент не может поднять руку или удерживать её в исходном положении, проба неинформативна.

В современной неврологии проба Гутцмана обычно используется как скрининговый тест, а для уточнения диагноза применяются инструментальные методы (МРТ, ЭНМГ, КТ) и более точные функциональные пробы (например, тест с удержанием груза).

Интересные факты

• В русскоязычной неврологической литературе пробу Гутцмана часто путают с пробой Барре (для нижних конечностей) и пробой Мингаццини (для верхних конечностей). Все три теста основаны на одном принципе — выявлении скрытого пареза через удержание конечности в заданном положении.
• Генрих Гутцман, помимо неврологии, внёс значительный вклад в логопедию: он разработал классификацию нарушений голоса и методики их коррекции, которые применяются до сих пор.
• В некоторых источниках проба Гутцмана описывается как «симптом опускающейся руки» или «тест на пронаторный дрейф».

Источники

1. Гутцман Г. Клинические методы исследования нервной системы. — СПб., 1903.
2. Скоромец А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
3. Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001.
5. Campbell W. W. DeJong’s The Neurologic Examination. — 7th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2012.