Топическая диагностика поражений спинного мозга¶

Топическая диагностика поражений спинного мозга — раздел неврологии, занимающийся определением уровня и характера повреждения спинного мозга на основании анализа неврологических симптомов. Методология основана на знании сегментарного строения спинного мозга, расположения проводящих путей и соотношения сегментов с позвонками.

¶Анатомические основы

Спинной мозг заключён в позвоночный канал и заканчивается на уровне L1–L2 позвонков (конус). Ниже располагается терминальная нить и конский хвост (cauda equina). Сегменты спинного мозга (31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковый) не совпадают с одноимёнными позвонками: шейные сегменты смещены на один позвонок вверх, верхнегрудные — на два, нижнегрудные — на три. Это несоответствие критично при интерпретации данных МРТ и хирургическом планировании.

В поперечном срезе выделяют серое вещество (передние, задние, боковые рога) и белое вещество (канатики: передний, боковой, задний). Двигательные нейроны расположены в передних рогах, чувствительные — в задних, вегетативные — в боковых (симпатические на уровне Th1–L2, парасимпатические — S2–S4).

¶Основные синдромы поперечного поражения

Полное поперечное поражение на любом уровне даёт триаду: двигательные нарушения по центральному типу ниже уровня, утрата всех видов чувствительности ниже уровня, тазовые расстройства. Уровень поражения устанавливают по верхней границе чувствительных нарушений (уровень анестезии) и сегментарным симптомам.

¶Шейное утолщение (C5–Th1)

Поражение на этом уровне вызывает вялый паралич верхних конечностей (повреждение передних рогов) и спастический паралич нижних конечностей (повреждение пирамидного тракта). Характерен синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) при поражении боковых рогов C8–Th1. На уровне C1–C4 развивается спастический паралич всех четырёх конечностей (тетраплегия) с возможным поражением диафрагмального нерва (C3–C5) и дыхательной недостаточностью.

¶Грудной отдел (Th2–Th12)

Проявляется спастической параплегией нижних конечностей, нарушением чувствительности по проводниковому типу с чёткой верхней границей. Сегментарные симптомы включают гипалгезию в соответствующих дерматомах, опоясывающие боли, вялость мышц брюшной стенки. Нарушение функции тазовых органов возникает рано.

¶Поясничное утолщение (L1–S2)

Характерен вялый паралич нижних конечностей с атрофией мышц, утрата сухожильных рефлексов (коленного при L2–L4, ахиллова при S1–S2), расстройства чувствительности на ногах и в промежности. Тазовые нарушения выражены значительно.

¶Эпиконус (L4–S2) и конус (S3–S5)

Поражение эпиконуса даёт вялые парезы стоп, утрату ахилловых рефлексов, диссоциированные расстройства чувствительности. Поражение конуса проявляется ранними тазовыми нарушениями (недержание мочи и кала), анестезией в аногенитальной зоне («седловидная анестезия») при сохранности двигательных функций ног.

¶Конский хвост (cauda equina)

Поражение корешков ниже L1 характеризуется асимметричными вялыми параличами, корешковыми болями, нарушением чувствительности по корешковому типу, тазовыми расстройствами. Отличить от поражения конуса помогает асимметрия симптомов и выраженный болевой синдром.

¶Синдромы половинного поражения

Синдром Броун-Секара возникает при поражении половины поперечника спинного мозга: на стороне поражения — спастический парез и утрата глубокой чувствительности (задние канатики), на противоположной стороне — утрата болевой и температурной чувствительности (спиноталамический тракт перекрещивается на 2–3 сегмента выше). На уровне поражения возможны сегментарные расстройства.

¶Синдромы поражения отдельных структур

• Передние рога: вялые параличи в соответствующих миотомах, фасцикуляции, атрофии (полиомиелит, БАС).
• Задние рога: диссоциированное расстройство чувствительности (утрата боли и температуры при сохранении глубокой) на стороне поражения.
• Задние канатики: утрата мышечно-суставного чувства, вибрационной и тактильной чувствительности, сенситивная атаксия (фуникулярный миелоз, рассеянный склероз).
• Боковые канатики: спастические параличи (пирамидный тракт) и утрата болевой чувствительности ниже уровня (спиноталамический тракт).
• Центральное поражение (сирингомиелия): сегментарные диссоциированные расстройства чувствительности («куртка»), вялые парезы рук, позднее — проводниковые симптомы.

¶Внемозговые и внутримозговые поражения

Экстрамедуллярные опухоли (менингиомы, невриномы) дают ранние корешковые боли, синдром Броун-Секара, поздние проводниковые расстройства. Интрамедуллярные (эпендимомы, астроцитомы) характеризуются ранними сегментарными симптомами, диссоциированными расстройствами, поздним появлением проводниковых нарушений. Сдавление спинного мозга при спондилёзе или грыже диска чаще проявляется шейной миелопатией с атрофией кистей и спастической параплегией.

¶Методы инструментальной верификации

Топический диагноз уточняется МРТ (метод выбора), КТ-миелографией (при противопоказаниях к МРТ), электронейромиографией (уровень денервации), вызванными потенциалами (соматосенсорные и моторные — оценка проводящих путей).

¶Значение для клинической практики

Топическая диагностика определяет объём и срочность вмешательства: при остром сдавлении (эпидуральная гематома, метастаз) требуется декомпрессия в первые часы; при вялых параличах и уровне поражения выше C4 — решается вопрос о респираторной поддержке. Точное определение уровня позволяет провести дифференциальный диагноз между миелитом, опухолью, сосудистой мальформацией и демиелинизирующим процессом.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб.: Политехника, 2010.