Тремор: виды, причины и лечение¶

Тремор — это непроизвольное ритмичное колебательное движение части тела, возникающее вследствие повторяющихся сокращений мышц-антагонистов. Тремор является одним из наиболее распространённых двигательных расстройств, встречающимся у людей всех возрастов, однако его частота значительно увеличивается с возрастом. Данное состояние может проявляться как физиологическая реакция организма на внешние факторы, так и выступать симптомом серьёзных неврологических заболеваний.

¶Классификация и виды тремора

В клинической практике тремор классифицируют по нескольким параметрам: по условиям возникновения, амплитуде, частоте и локализации. Основное деление проводится по связи с произвольными движениями.

¶Тремор покоя

Тремор покоя возникает в расслабленной, неподвижной конечности и исчезает или значительно ослабевает при её произвольном движении. Частота такого тремора обычно составляет 3–6 Гц. Данный тип наиболее характерен для болезни Паркинсона и других паркинсонических синдромов. Типичным проявлением является ритмичное движение пальцев рук, напоминающее «скатывание пилюль» или «пересчёт монет».

¶Постуральный тремор

Постуральный тремор проявляется при удержании позы (например, при вытянутых вперёд руках) и усиливается при статическом напряжении мышц. Этот вид тремора часто наблюдается при эссенциальном треморе, а также при треморе, вызванном приёмом лекарственных препаратов или алкогольной абстиненцией.

¶Интенционный тремор

Интенционный (кинетический) тремор возникает при выполнении целенаправленных движений, особенно в их финальной фазе, когда конечность приближается к цели. Амплитуда такого тремора нарастает по мере приближения к объекту. Данный тип расстройства характерен для поражения мозжечка и его связей, например, при рассеянном склерозе, инсультах или черепно-мозговых травмах.

¶Причины возникновения

Этиология тремора крайне разнообразна. В зависимости от причины выделяют физиологический и патологический тремор.

¶Физиологический тремор

Физиологический тремор присутствует у всех здоровых людей, но обычно имеет низкую амплитуду и не замечается. Его амплитуда может временно возрастать под воздействием таких факторов, как:

• физическое переутомление и стресс;
• приём кофеина, никотина или алкоголя;
• гипогликемия (низкий уровень сахара в крови);
• повышение температуры тела (лихорадка);
• приём некоторых лекарственных средств (бронходилататоров, кортикостероидов, антидепрессантов).

¶Патологический тремор

Патологический тремор является следствием заболеваний или повреждений нервной системы. Основные причины включают:

• Эссенциальный тремор — наиболее частое экстрапирамидное заболевание, проявляющееся преимущественно постуральным и кинетическим тремором рук. В отличие от болезни Паркинсона, эссенциальный тремор часто носит семейный характер и может дебютировать в молодом возрасте.
• Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, при котором тремор покоя является одним из кардинальных симптомов.
• Рассеянный склероз — аутоиммунное поражение центральной нервной системы, при котором тремор часто носит интенционный характер.
• Нарушения мозжечка (опухоли, инсульты, дегенеративные атаксии).
• Метаболические нарушения (тиреотоксикоз, печёночная или почечная недостаточность, дефицит витамина B12).
• Отравление тяжёлыми металлами (ртуть, свинец, марганец).
• Алкогольная зависимость и синдром отмены.

¶Диагностика

Диагностика тремора начинается с неврологического осмотра, в ходе которого врач оценивает тип, амплитуду, частоту и локализацию тремора в различных условиях (в покое, при удержании позы, при выполнении пальце-носовой пробы). Важное значение имеет сбор семейного анамнеза и данных о приёме лекарств.

Для уточнения диагноза могут применяться дополнительные методы исследования:

• электронейромиография (ЭНМГ) для объективной оценки тремора;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для исключения структурных поражений;
• лабораторные анализы крови (гормоны щитовидной железы, уровень глюкозы, электролиты);
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при подозрении на нейродегенеративные заболевания.

¶Лечение

Терапевтическая стратегия зависит от причины и тяжести тремора. При физиологическом треморе достаточно устранения провоцирующего фактора: ограничение кофеина, нормализация сна, отказ от алкоголя.

¶Медикаментозная терапия

Для лечения патологического тремора применяются:

• Бета-адреноблокаторы (пропранолол) — препараты первой линии при эссенциальном треморе.
• Противосудорожные препараты (примидон, габапентин, топирамат) — используются при эссенциальном треморе, особенно при непереносимости бета-блокаторов.
• Леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов — применяются для лечения тремора при болезни Паркинсона.
• Инъекции ботулинического токсина типа А — эффективны при дистоническом треморе и треморе головы.
• Транквилизаторы (клоназепам) — могут использоваться при треморе, связанном с тревожными расстройствами.

¶Хирургические методы

При тяжёлых формах тремора, резистентных к медикаментозной терапии, применяются хирургические вмешательства:

• Глубокая стимуляция мозга (DBS) — имплантация электродов в вентральное промежуточное ядро таламуса с последующей электростимуляцией.
• Таламотомия — стереотаксическое разрушение участка таламуса (в настоящее время чаще используется фокусированный ультразвук — неинвазивная таламотомия).

¶Немедикаментозные методы

К немедикаментозным подходам относятся физиотерапия, эрготерапия, использование специальных утяжелителей для конечностей и психотерапия для снижения тревожности, которая может усиливать тремор.

¶Прогноз

Прогноз при треморе напрямую зависит от этиологии. Физиологический тремор имеет благоприятный прогноз и полностью обратимо. Эссенциальный тремор, как правило, медленно прогрессирует, но не сокращает продолжительность жизни, хотя может существенно снижать её качество, затрудняя письмо, приём пищи и профессиональную деятельность. Тремор при болезни Паркинсона поддаётся симптоматической терапии, однако основное заболевание продолжает прогрессировать. Интенционный тремор, связанный с поражением мозжечка, часто оказывается наиболее устойчивым к лечению.