Пролонгированное расстройство горя: диагностика и терапия¶

Пролонгированное расстройство горя — это психическое расстройство, характеризующееся стойким, интенсивным и инвалидизирующим переживанием утраты, которое сохраняется на протяжении длительного времени (не менее 12 месяцев у взрослых и 6 месяцев у детей и подростков) и существенно нарушает повседневное функционирование человека. В международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) заболевание обозначается как «затяжное расстройство горя» ( prolonged grief disorder), а в DSM-5-TR (Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации) — как «пролонгированное расстройство горя».

¶Клиническая картина и диагностические критерии

Основным признаком расстройства является выраженная тоска по умершему, сопровождающаяся постоянными мыслями о нём, чувством эмоциональной боли и пустоты. Диагностические критерии включают:

• Длительность: симптомы сохраняются не менее 12 месяцев после смерти близкого человека (у детей — 6 месяцев), при этом реакция явно превышает ожидаемые социальные и культурные нормы.
• Симптоматика: интенсивная тоска, поглощённость воспоминаниями, избегание напоминаний об утрате, утрата чувства идентичности, эмоциональное оцепенение, чувство нереальности происходящего.
• Функциональные нарушения: снижение способности работать, учиться, поддерживать социальные связи и заботиться о себе.

Важно отличать пролонгированное расстройство горя от нормального процесса горевания, который, хотя и может длиться месяцами, со временем постепенно ослабевает и позволяет человеку адаптироваться к жизни без умершего. Также расстройство дифференцируют от депрессивного эпизода, посттравматического стрессового расстройства и тревожных расстройств, хотя коморбидность (сочетание) с этими состояниями встречается часто.

¶Эпидемиология и факторы риска

Распространённость пролонгированного расстройства горя в общей популяции оценивается примерно в 3,7–10% среди лиц, переживших утрату. Среди пожилых людей и тех, кто потерял супруга или ребёнка, показатели выше. К факторам риска относятся:

• внезапная, насильственная или неожиданная смерть близкого;
• близкие и зависимые отношения с умершим;
• отсутствие социальной поддержки;
• предшествующие психические расстройства (депрессия, тревожные расстройства);
• множественные утраты за короткий период;
• личностные особенности (высокий уровень невротизма, трудности с эмоциональной регуляцией).

¶Патогенез

Нейробиологические исследования указывают на вовлечённость в патогенез расстройства структур лимбической системы, в особенности миндалевидного тела и передней поясной коры, а также на нарушение функционирования системы вознаграждения и дофаминергической передачи. У пациентов наблюдается повышенная реактивность на напоминания об умершем, что свидетельствует о нарушении процессов когнитивной переработки утраты и трудностях с интеграцией воспоминаний в долговременную автобиографическую память. Психологические модели подчёркивают роль дезадаптивных стратегий совладания, таких как чрезмерное избегание или, наоборот, постоянное «застревание» в переживаниях, а также нарушение процесса пересмотра отношений с умершим.

¶Терапия

¶Психотерапия

Основным методом лечения является психотерапия. Наиболее доказанную эффективность имеет терапия пролонгированного горя (complicated grief therapy), разработанная Кэтрин Шир и её коллегами. Она сочетает элементы когнитивно-поведенческой терапии и интерперсональной терапии и включает:

• работу с травматическими воспоминаниями об обстоятельствах смерти;
• восстановление способности получать удовольствие от жизни и выстраивать новые отношения;
• пересмотр личных целей и жизненных перспектив;
• постепенное возвращение к деятельности, которой человек избегал.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе с экспозиционными техниками, также показывает хорошие результаты. Терапия, основанная на осознанности (mindfulness-based cognitive therapy), помогает снизить эмоциональное избегание и развить навыки принятия. В ряде исследований эффективность психотерапии достигает 60–80% ремиссий.

¶Фармакотерапия

Лекарственная терапия играет вспомогательную роль и применяется главным образом при выраженной коморбидной депрессии или тревоге. Используются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например сертралин или пароксетин, а также препараты других групп по назначению психиатра. Специфических лекарственных средств для лечения именно пролонгированного расстройства горя не существует.

¶Поддерживающие меры

Важным компонентом терапии является групповая поддержка, участие в группах самопомощи для переживших утрату, а также психообразование — разъяснение пациенту и его семье особенностей течения горя и принципов восстановления. В тяжёлых случаях, при выраженной социальной дезадаптации или суицидальном риске, может потребоваться стационарное лечение.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: большинство пациентов отмечают значительное снижение интенсивности симптомов в течение 6–12 месяцев лечения. Без лечения расстройство может принимать хроническое течение, сохраняясь в течение многих лет и существенно снижая качество жизни, повышая риск развития соматических заболеваний и суицидального поведения.

¶Источники

1. World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2019.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Arlington, VA: APA, 2022.
3. Shear M.K., Ghesquiere A., Glickman K. Bereavement and Complicated Grief // Current Psychiatry Reports. 2013.
4. Boelen P.A., Prigerson H.G. Prolonged Grief Disorder: Clinical Characteristics and Treatment // Current Opinion in Psychiatry. 2016.
5. Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторыхина Е.А. Пролонгированное расстройство горя: клиника, диагностика, терапия // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2021.