Разноцветный лишай

Разноцветный лишай (также известный как отрубевидный лишай) — это хроническое инфекционное невоспалительное заболевание кожи (кератомикоз), вызываемое дрожжеподобными грибами рода Malassezia (преимущественно Malassezia globosa, Malassezia furfur и Malassezia sympodialis). Заболевание характеризуется появлением на коже туловища и верхних конечностей разноцветных (от белого до коричневого) пятен с отрубевидным шелушением, не сопровождающихся зудом или воспалением. Разноцветный лишай относится к группе поверхностных микозов, не является заразным в классическом понимании, так как возбудитель входит в состав нормальной микрофлоры кожи большинства людей.

Этиология и патогенез

Возбудитель

Возбудителями разноцветного лишая являются липофильные дрожжи рода Malassezia. Эти микроорганизмы являются частью нормальной микробиоты кожи человека, особенно в областях, богатых сальными железами (спина, грудь, плечи, лицо). В норме они находятся в сапрофитной (непатогенной) форме. Переход в патогенную мицелиальную форму происходит под воздействием ряда предрасполагающих факторов.

Факторы риска

Заболевание развивается не у всех носителей гриба. Ключевыми триггерами являются:

• Повышенная потливость (гипергидроз). Влажная среда способствует размножению гриба.
• Изменение химического состава пота. Сдвиг pH кожи в щелочную сторону.
• Снижение иммунитета. Хронические заболевания, стресс, приём иммуносупрессоров.
• Эндокринные нарушения. Сахарный диабет, ожирение, синдром Кушинга, беременность.
• Генетическая предрасположенность. Повышенная чувствительность к грибковой флоре.
• Длительное применение кортикостероидов (местных или системных).
• Жаркий и влажный климат. Заболевание встречается чаще в тропических и субтропических регионах.

Патогенез

Гриб Malassezia продуцирует липазы, расщепляющие кожное сало. В норме это не вызывает патологии. При нарушении барьерной функции кожи и изменении состава кожного сала гриб начинает активно размножаться, образуя мицелий. Он проникает в роговой слой эпидермиса, не затрагивая более глубокие слои. Продукты метаболизма гриба (в частности, азелаиновая кислота) подавляют активность тирозиназы — фермента, участвующего в синтезе меланина. Это приводит к нарушению пигментации кожи: поражённые участки перестают загорать, что и объясняет появление светлых пятен на загорелой коже. Воспалительная реакция обычно отсутствует.

Клиническая картина

Симптомы

Основным проявлением являются пятна (пятнистая сыпь), которые:

• Локализуются преимущественно на груди, спине, плечах, шее, реже — на животе, верхних конечностях, в подмышечных впадинах. У детей и подростков пятна могут появляться на лице и волосистой части головы.
• Имеют неправильные, чётко очерченные края, не возвышаются над поверхностью кожи.
• Отличаются разнообразием окраски: от бледно-розового, жёлтого до светло-коричневого и тёмно-коричневого. На одном участке тела могут присутствовать пятна разных оттенков, что дало название заболеванию.
• Шелушатся при поскабливании (симптом «стружки» или «посыпанной мукой»). Шелушение мелкое, отрубевидное.
• Не сливаются в крупные очаги, оставаясь отдельными элементами, хотя могут занимать обширные участки.
• Не вызывают зуда (в редких случаях возможен лёгкий зуд при повышенной потливости).
• Исчезают после загара, оставляя после себя белые пятна (псевдолейкодерма), которые затем постепенно восстанавливают пигментацию в течение нескольких месяцев.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается лабораторными методами:

• Микроскопическое исследование. Соскоб чешуек кожи обрабатывают 10-20% раствором гидроксида калия (KOH). Под микроскопом видны короткие, изогнутые нити мицелия и округлые споры (так называемые «спагетти с фрикадельками»).
• Люминесцентная диагностика (лампа Вуда). В ультрафиолетовом свете поражённые участки дают характерное жёлто-зелёное или золотистое свечение.
• Проба Бальцера. Смазывание кожи 5% настойкой йода — на поражённых участках йод впитывается сильнее, делая пятна более тёмными.
• Культуральное исследование. Посев на среду Сабуро с добавлением жирных кислот (оливковое масло) — растёт колония дрожжей, но метод используется редко из-за длительности.

Классификация

В дерматологии выделяют несколько клинических форм разноцветного лишая в зависимости от преобладающего цвета пятен:

• Жёлтая форма (flava).
• Чёрная форма (nigra).
• Ахромическая форма (белая, депигментированная).
• Эритемато-сквамозная форма (с лёгким покраснением и шелушением).

Лечение

Общие принципы

Лечение направлено на уничтожение возбудителя в роговом слое эпидермиса. Оно, как правило, местное. При обширных поражениях и рецидивирующем течении назначают системные препараты.

Местная терапия

• Противогрибковые мази и кремы: клотримазол, кетоконазол, тербинафин, сертаконазол. Наносятся 1-2 раза в день в течение 2-4 недель.
• Шампуни с кетоконазолом (Низорал, Себозол) или сульфидом селена (Сульсена). Используются для мытья тела и головы при локализации на волосистой части головы. Оставляют на коже на 5-10 минут, затем смывают. Курс — 2-3 недели.
• Салициловая мазь (2-5%) или резорциновый спирт — обладают кератолитическим действием, отшелушивая роговой слой.
• Раствор «Йодинол» или настойка йода — применяются для обработки пятен.

Системная терапия

Назначается при неэффективности местной терапии, обширных поражениях (более 50% поверхности тела) или частых рецидивах:

• Итраконазол (Орунгал, Ирунин) — по 200 мг в сутки в течение 7 дней.
• Флуконазол (Дифлюкан, Микосист) — однократно 300-400 мг или по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-4 недель.
• Кетоконазол (Низорал, Ороназол) — по 200 мг в сутки в течение 5-7 дней.

Профилактика рецидивов

Разноцветный лишай склонен к рецидивам, особенно в тёплое время года. Для профилактики рекомендуется:

• Избегать перегрева и повышенной потливости.
• Носить одежду из натуральных тканей.
• Регулярно использовать противогрибковые шампуни (1 раз в 2-4 недели).
• Соблюдать гигиену, менять постельное бельё.
• Лечить основные заболевания (сахарный диабет, ожирение).

Прогноз

Прогноз благоприятный. Заболевание не опасно для жизни, не приводит к рубцеванию или атрофии кожи. Однако без лечения оно может прогрессировать, занимая обширные участки. После успешного лечения пигментация кожи восстанавливается медленно (в течение 3-6 месяцев). Рецидивы возможны, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Источники

• Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) «Микозы кожи» (2020).
• Учебник «Кожные и венерические болезни» под редакцией О. Л. Иванова (2013).
• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных отрубевидным лишаем (2015).
• Медицинская микология: руководство для врачей / под ред. Н. П. Елинова (2010).
• Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (9th edition, 2019).