Синдром Педжета — Шрёттера¶

Синдром Педжета — Шрёттера — это остро возникающий тромбоз подключичной или подмышечной вены, развивающийся на фоне чрезмерной физической нагрузки на верхнюю конечность. Заболевание относится к группе тромбозов глубоких вен верхних конечностей и также известно как тромбоз напряжения, травматический тромбоз или болезнь Педжета — Шрёттера. Впервые клиническая картина была описана британским хирургом Джеймсом Педжетом в 1875 году, а австрийский врач Леопольд фон Шрёттер в 1884 году связал развитие тромбоза с физическим перенапряжением.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной синдрома является механическое сдавление подключичной вены в области грудного выхода — анатомическом пространстве между ключицей, первым ребром и подключичной мышцей. При повторяющихся движениях рукой (особенно с отведением или подъёмом) происходит хроническая микротравматизация сосудистой стенки, что приводит к её повреждению и запуску каскада свёртывания крови. К факторам риска относятся:

• интенсивные занятия спортом (плавание, бейсбол, теннис, тяжёлая атлетика);
• тяжёлый физический труд (строительные работы, работа с вибрирующим инструментом);
• анатомические особенности — добавочное шейное ребро, гипертрофия передней лестничной мышцы, высокое стояние первого ребра;
• врождённая предрасположенность к тромбофилии.

В отличие от вторичных тромбозов, связанных с катетеризацией вен или онкологическими заболеваниями, синдром Педжета — Шрёттера возникает у молодых, физически активных людей, чаще у мужчин в возрасте 20–40 лет. В большинстве случаев поражается доминантная (правая у правшей) рука.

¶Клиническая картина

Заболевание манифестирует внезапно, обычно через несколько часов после интенсивной нагрузки. Характерны следующие симптомы:

• диффузный отёк руки от пальцев до плечевого пояса;
• чувство распирания и тяжести в конечности;
• цианотичный (синюшный) оттенок кожи;
• расширение поверхностных вен на плече и груди;
• болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка.

В отличие от артериального тромбоза, пульс на лучевой артерии сохранён, чувствительность и двигательная функция конечности не страдают. При отсутствии лечения отёк может сохраняться неделями, а в дальнейшем развивается посттромботическая болезнь с хронической венозной недостаточностью.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов исследования. Золотым стандартом является ультразвуковое дуплексное сканирование вен верхней конечности, которое позволяет визуализировать тромб, оценить его протяжённость и степень нарушения кровотока. При сомнительных результатах или для уточнения анатомических особенностей применяется контрастная флебография или магнитно-резонансная томография. В лабораторной диагностике определяют уровень D-димера, однако его повышение неспецифично и не является решающим критерием.

¶Лечение

Терапевтическая тактика зависит от давности тромбоза и тяжести состояния. Выделяют два основных подхода:

¶Консервативная терапия

Назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на варфарин или прямые пероральные антикоагулянты), а также нестероидные противовоспалительные препараты. Конечности придают возвышенное положение, применяются местные компрессы. Консервативное лечение эффективно при раннем начале, однако риск рецидива и посттромботического синдрома остаётся высоким.

¶Хирургическое лечение

При свежих тромбозах (до 7–10 дней) предпочтительна катетер-направленная тромболитическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой. При выявлении анатомического сдавления (синдром грудного выхода) выполняется декомпрессионная операция — резекция первого ребра или пересечение ключично-рёберной связки. Оперативное вмешательство направлено на устранение причины и профилактику рецидивов.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Полное восстановление венозного просвета достигается у 70–80% пациентов, получавших тромболитическую терапию. Без лечения у большинства больных развивается хроническая венозная недостаточность с отёками, болями и ограничением трудоспособности.

Профилактика заключается в дозировании физических нагрузок, регулярных перерывах при монотонной работе, а также в раннем обращении за медицинской помощью при появлении отёка руки. Лицам с анатомическими особенностями грудного выхода рекомендуется избегать провоцирующих видов спорта.