Хроническая венозная недостаточность¶

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением венозного оттока крови из нижних конечностей, обусловленное несостоятельностью венозной стенки и клапанного аппарата вен, что приводит к развитию стойкого венозного застоя, тканевым нарушениям и характерной клинической симптоматике. В отличие от острой венозной недостаточности, ХВН развивается постепенно, в течение длительного времени, и является одним из наиболее распространённых заболеваний сосудистой системы, поражая, по разным данным, от 20 до 60% взрослого населения в индустриально развитых странах, с преобладанием у женщин.

¶Этиология и патогенез

¶Причины развития

Хроническая венозная недостаточность является полиэтиологическим заболеванием. Основными причинами её возникновения выступают:

• Первичная (идиопатическая) ХВН — связана с врождённой слабостью соединительной ткани, входящей в состав венозной стенки и клапанов. Это приводит к постепенному расширению вен и несостоятельности клапанного аппарата. Наследственная предрасположенность играет ключевую роль.
• Вторичная ХВН — развивается на фоне других заболеваний или состояний, таких как:
• Посттромботическая болезнь (после перенесённого тромбоза глубоких вен), при которой разрушаются клапаны и стенки вен.
• Врождённые аномалии развития венозной системы (например, флебодисплазии).
• Артериовенозные фистулы (свищи), приводящие к сбросу артериальной крови в венозную систему и перегрузке вен.
• Травмы и хирургические вмешательства на венах.

¶Факторы риска

К факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН, относят:

• Женский пол (гормональные изменения, беременность, приём оральных контрацептивов).
• Ожирение и избыточная масса тела (повышение внутрибрюшного давления и нагрузки на вены).
• Длительное статическое положение (стоячая или сидячая работа, малоподвижный образ жизни).
• Возраст старше 40–50 лет (снижение эластичности сосудистой стенки).
• Хронические запоры и состояния, повышающие внутрибрюшное давление (беременность, асцит, опухоли брюшной полости).
• Тяжёлые физические нагрузки, связанные с подъёмом тяжестей.

¶Патогенез

В основе патогенеза ХВН лежит нарушение работы венозно-мышечной помпы голени и несостоятельность венозных клапанов. В норме сокращение мышц голени при ходьбе «выжимает» кровь из глубоких вен вверх, к сердцу, а клапаны препятствуют обратному току (рефлюксу). При ХВН клапаны перестают выполнять свою функцию, что приводит к:

1. Венозному рефлюксу — обратному току крови в поверхностные и/или глубокие вены.
2. Венозной гипертензии — стойкому повышению давления в венах нижних конечностей.
3. Микроциркуляторным нарушениям — застой крови в капиллярах, повышение их проницаемости, выход плазмы и форменных элементов крови в окружающие ткани (отёк).
4. Тканевой гипоксии — недостатку кислорода в тканях, что приводит к активации воспалительных процессов, фиброзу (замещению соединительной тканью) и дистрофии кожи и подкожной клетчатки.
5. Формированию трофических нарушений — отёков, дерматита, липодерматосклероза (уплотнения и потемнения кожи), а в конечной стадии — трофических язв.

¶Классификация

Наиболее распространённой в клинической практике является классификация CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology), разработанная международным консенсусом. Она включает клинический, этиологический, анатомический и патофизиологический компоненты.

¶Клиническая классификация (C — Clinical)

Выделяют 7 стадий (от C0 до C6):

• C0 — отсутствие видимых или пальпируемых признаков заболевания вен.
• C1 — телеангиэктазии (сосудистые «звёздочки») и ретикулярные вены (расширенные внутрикожные вены диаметром до 3 мм).
• C2 — варикозно-расширенные вены (диаметром более 3 мм).
• C3 — отёк (без трофических изменений кожи).
• C4 — трофические изменения кожи, обусловленные венозной недостаточностью:
• C4a — пигментация (потемнение кожи), венозная экзема.
• C4b — липодерматосклероз (уплотнение и фиброз подкожной клетчатки), белая атрофия (участки истончённой, блестящей кожи).
• C5 — зажившая трофическая язва.
• C6 — активная (открытая) трофическая язва.

Каждая стадия может дополняться буквой «s» (симптоматическая) или «a» (асимптоматическая) — например, C2s (варикоз с болями, тяжестью) или C2a (варикоз без симптомов).

¶Другие классификации

• По этиологии (E): Ec — врождённая, Ep — первичная, Es — вторичная (посттромботическая).
• По анатомии (A): As — поверхностные вены, Ap — перфорантные вены, Ad — глубокие вены.
• По патофизиологии (P): Pr — рефлюкс, Po — обструкция, Pr,o — сочетание рефлюкса и обструкции.

¶Клиническая картина

Симптомы ХВН варьируются в зависимости от стадии заболевания и могут включать:

• Субъективные ощущения: чувство тяжести, распирания, усталости в ногах, усиливающееся к вечеру или после длительного стояния/сидения; ноющие или судорожные боли в икроножных мышцах (часто по ночам); зуд и жжение кожи голеней.
• Объективные признаки:
• Отёки — пастозность или отёчность голеней и стоп, обычно исчезающая после ночного отдыха или при возвышенном положении ног.
• Варикозное расширение вен — расширение, извитость и выбухание подкожных вен.
• Трофические изменения — на поздних стадиях: гиперпигментация (коричневатые пятна), липодерматосклероз (уплотнение и затвердение кожи, напоминающее «бутылочное горлышко»), венозная экзема (мокнутие, шелушение), белая атрофия (участки атрофичной, блестящей кожи), а затем и трофические язвы (чаще в области медиальной лодыжки).

¶Диагностика

Диагноз ХВН устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов исследования.

¶Физикальное обследование

Включает осмотр (оценка цвета кожи, наличие отёков, варикозных вен, трофических изменений), пальпацию (оценка температуры кожи, плотности тканей, пульсации артерий) и проведение функциональных проб (например, проба Пертеса, проба Троянова-Тренделенбурга), которые в настоящее время имеют вспомогательное значение.

¶Инструментальные методы

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — позволяет оценить проходимость вен и скорость кровотока.
• Дуплексное ангиосканирование (УЗАС) — «золотой стандарт» диагностики ХВН. Позволяет визуализировать вены, оценить состояние клапанного аппарата, выявить рефлюкс и его локализацию (поверхностные, глубокие, перфорантные вены), измерить диаметр вен.
• Флебография (рентгеноконтрастное исследование) — применяется редко, в сложных диагностических случаях (например, при подозрении на посттромботическую болезнь или аномалии развития).
• Плетизмография — оценивает венозный отток и ёмкость венозного русла.

¶Лечение

Лечение ХВН комплексное и направлено на устранение симптомов, замедление прогрессирования заболевания, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни. Включает консервативные, малоинвазивные и хирургические методы.

¶Консервативное лечение

• Компрессионная терапия — основной метод. Использование медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы) или эластичных бинтов. Компрессия создаёт внешнее давление, уменьшая диаметр вен, ускоряя венозный отток и предотвращая рефлюкс. Степень компрессии подбирается индивидуально в зависимости от стадии заболевания.
• Медикаментозная терапия (флеботоники, венотоники):
• Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (диосмин, гесперидин) — повышает тонус вен, улучшает лимфатический дренаж, уменьшает проницаемость капилляров.
• Троксерутин, экстракт конского каштана (эсцин) — обладают противовоспалительным и венотонизирующим действием.
• Пентоксифиллин — улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
• Антикоагулянты и антиагреганты — при наличии тромботических осложнений.
• Физиотерапия — пневмокомпрессия, магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция мышц голени.
• Лечебная физкультура — упражнения, активизирующие венозно-мышечную помпу (ходьба, плавание, велосипед).
• Образ жизни — ношение удобной обуви, избегание длительного стояния/сидения, возвышенное положение ног во время отдыха, контроль веса.

¶Малоинвазивные методы (склеротерапия, эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная аблация)

• Склеротерапия — введение в просвет вены специального препарата (склерозанта), вызывающего слипание и последующее рубцевание вены. Применяется для лечения телеангиэктазий, ретикулярных и небольших варикозных вен.
• Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) — термическое воздействие лазерного излучения на стенку вены изнутри, приводящее к её облитерации (закрытию). Проводится через прокол кожи под контролем УЗИ.
• Радиочастотная аблация (РЧА) — аналогичный принцип, но с использованием радиочастотной энергии. Оба метода являются альтернативой классической хирургии и имеют меньший риск осложнений и более короткий восстановительный период.

¶Хирургическое лечение

Применяется при выраженном варикозе, несостоятельности перфорантных вен, посттромботической болезни, неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов.

• Флебэктомия — удаление варикозно-расширенных вен через разрезы кожи.
• Кроссэктомия — перевязка и пересечение большой или малой подкожной вены в месте её впадения в глубокую вену.
• Лазерная или радиочастотная облитерация перфорантных вен.
• Эндоскопическая диссекция перфорантных вен — малоинвазивное вмешательство при трофических язвах.

¶Осложнения

При отсутствии лечения или его недостаточной эффективности ХВН может приводить к серьёзным осложнениям:

• Трофическая язва — наиболее тяжёлое осложнение, характеризующееся длительно незаживающим дефектом кожи, склонным к инфицированию.
• Острый тромбофлебит — воспаление стенки варикозно-расширенной вены с образованием тромба. Проявляется болью, покраснением и уплотнением по ходу вены.
• Тромбоз глубоких вен — образование тромба в глубоких венах, что может привести к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающему состоянию.
• Кровотечение из варикозных вен — может возникнуть при травме или спонтанно, особенно при истончении кожи над веной.
• Липодерматосклероз и венозная экзема — хронические воспалительные изменения кожи, значительно ухудшающие качество жизни.

¶Профилактика

Профилактика ХВН направлена на устранение факторов риска и включает:

• Поддержание нормальной массы тела.
• Регулярную физическую активность (ходьба, плавание, бег).
• Избегание длительного статического положения (перерывы в работе, смена позы).
• Ношение компрессионного трикотажа при предрасположенности или начальных стадиях заболевания (особенно во время беременности, длительных перелётов, стоячей работы).
• Своевременное лечение запоров и хронических заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Хронические заболевания вен». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. «Флебология: руководство для врачей». М.: Медицина, 2001.
3. Nicolaides A.N., Allegra C., Bergan J., et al. «Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence». International Angiology, 2008.
4. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J., et al. «Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement». Journal of Vascular Surgery, 2004.