Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона — это клинический синдром, характеризующийся развитием пептических язв (преимущественно в двенадцатиперстной кишке и желудке) вследствие гиперпродукции гастрина гастрин-продуцирующей опухолью (гастриномой). Заболевание относится к редким нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, сопровождается тяжелой гипергастринемией и выраженной гиперсекрецией соляной кислоты в желудке.

История

Впервые синдром был описан в 1955 году американскими хирургами Робертом Золлингером и Эдвином Эллисоном. Они наблюдали двух пациенток с тяжелыми, рецидивирующими язвами тощей кишки, которые не поддавались стандартному лечению, и выявили у них опухоли поджелудочной железы. В 1960-х годах была установлена связь между этими опухолями и гиперпродукцией гастрина. До внедрения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в 1980-х годах синдром часто приводил к тяжелым осложнениям, включая перфорацию язв и кровотечения, и требовал тотальной гастрэктомии. Современные методы лечения (ИПП, аналоги соматостатина, хирургическое удаление гастриномы) значительно улучшили прогноз.

Этиология и патогенез

Причина

Основной причиной синдрома является гастринома — нейроэндокринная опухоль, секретирующая гастрин. В 60–80% случаев гастриномы локализуются в поджелудочной железе, реже — в двенадцатиперстной кишке (10–20%), а также в других органах (желудок, печень, лимфатические узлы, яичники). В 80–90% случаев гастриномы являются спорадическими, в 10–20% — ассоциированы с наследственным синдромом множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1).

Патогенез

Гастрин, вырабатываемый опухолью, стимулирует париетальные клетки желудка к продукции соляной кислоты. Хроническая гипергастринемия приводит к:

• Гипертрофии и гиперплазии слизистой оболочки желудка.
• Значительному увеличению базальной и стимулированной секреции кислоты (до 10–20 раз выше нормы).
• Повреждению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, что ведет к образованию множественных, часто атипично расположенных язв (в постбульбарном отделе, тощей кишке).

Избыток кислоты также инактивирует панкреатические ферменты, вызывая стеаторею (жирный стул) и диарею.

Клиническая картина

Основные симптомы синдрома Золлингера-Эллисона обусловлены язвенной болезнью и гиперсекрецией кислоты:

• Боли в эпигастрии — интенсивные, часто ночные, плохо купируются антацидами и стандартными дозами ИПП.
• Диарея — встречается у 30–60% пациентов, часто водянистая, обильная, может быть первым симптомом.
• Стеаторея — жирный, зловонный стул, связанный с инактивацией липазы.
• Изжога, тошнота, рвота — вследствие гастроэзофагеального рефлюкса.
• Кровотечения — желудочно-кишечные (мелена, рвота «кофейной гущей»), возникают у 20–30% больных.
• Перфорация язв — острое осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства.

Язвы при синдроме часто множественные, рецидивирующие, локализуются не только в луковице двенадцатиперстной кишки, но и в постбульбарном отделе, тощей кишке, пищеводе.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторные исследования

• Уровень гастрина в сыворотке крови натощак — ключевой тест. Норма — менее 100 пг/мл. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень превышает 200–1000 пг/мл (часто более 500 пг/мл). Однако гипергастринемия может быть вызвана и другими причинами (гипохлоргидрия, прием ИПП, почечная недостаточность).
• Базальная секреция соляной кислоты (БС) — высокая (более 15 мЭкв/ч у неоперированных пациентов, более 5 мЭкв/ч после резекции желудка). При рН желудочного сока < 2 и уровне гастрина > 1000 пг/мл диагноз практически достоверен.
• Секретиновый тест — внутривенное введение секретина вызывает парадоксальное увеличение уровня гастрина (на 200 пг/мл и более) у 85–90% больных с гастриномой. У здоровых людей секретин подавляет секрецию гастрина.
• Кальциевый тест — альтернативный провокационный тест, менее специфичен.

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — выявляет множественные язвы, эрозии, гипертрофию складок слизистой желудка.
• Сонография, КТ, МРТ — для поиска первичной опухоли (гастриномы) и метастазов (чаще в печени). Гастриномы часто имеют размер менее 1 см, что затрудняет визуализацию.
• Сцинтиграфия с аналогами соматостатина (ОКТ-сканирование) — «золотой стандарт» для выявления нейроэндокринных опухолей, чувствительность до 90%.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — позволяет визуализировать гастриномы в стенке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе.
• Селективная артериография с забором крови на гастрин — для топической диагностики трудно обнаруживаемых опухолей.

Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• Гипергастринемией на фоне приема ИПП.
• Атрофическим гастритом (пернициозная анемия).
• Почечной недостаточностью.
• Обструкцией выходного отдела желудка.
• Гастриномой при МЭН-1.

Лечение

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона комплексное, направлено на контроль гиперсекреции кислоты, удаление опухоли и лечение метастазов.

Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты выбора (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол). Дозы в 2–4 раза выше стандартных (например, омепразол 40–120 мг/сут). Обеспечивают заживление язв и контроль симптомов у 90–95% пациентов.
• Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид) — подавляют секрецию гастрина и замедляют рост опухоли. Применяются при неоперабельных гастриномах, метастатическом процессе, а также для подготовки к операции.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — ранее использовались, но уступают ИПП по эффективности.

Хирургическое лечение

• Радикальная резекция гастриномы — показана при спорадических опухолях без метастазов. Удаление первичной опухоли (эндоскопически или открыто) приводит к излечению у 30–50% пациентов.
• Паллиативные операции — при неоперабельных опухолях или метастазах: резекция печени, радиочастотная абляция, эмболизация печеночных артерий.
• Тотальная гастрэктомия — в настоящее время выполняется крайне редко, только при неэффективности ИПП и тяжелых осложнениях (кровотечения, перфорации).

Лечение при МЭН-1

При синдроме МЭН-1 гастриномы часто множественные, мелкие, метастазируют редко. Лечение включает ИПП, аналогами соматостатина, а также хирургическое удаление паращитовидных желез (при гиперпаратиреозе) и гипофиза.

Прогноз

Прогноз зависит от распространенности опухоли и наличия метастазов. При спорадических гастриномах без метастазов 5-летняя выживаемость составляет 80–90%. При метастатическом поражении печени — 30–50%. При МЭН-1 прогноз более благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного наблюдения и лечения ИПП. Основные причины смерти — осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорации) и прогрессирование метастатического процесса.

Интересные факты

• Синдром Золлингера-Эллисона является одной из наиболее частых причин тяжелых, рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки, не поддающихся стандартной терапии.
• Гастриномы относятся к нейроэндокринным опухолям (НЭО) и могут быть частью синдрома МЭН-1, который также включает гиперпаратиреоз и опухоли гипофиза.
• Внедрение ИПП в 1980-х годах радикально изменило подход к лечению: до этого тотальная гастрэктомия была единственным способом контроля кислотной продукции.
• Около 25% гастрином являются злокачественными, но их рост обычно медленный, что позволяет проводить длительное паллиативное лечение.

Источники

• Клинические рекомендации «Синдром Золлингера-Эллисона» (Российское общество хирургов, 2020).
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).
• UpToDate: Zollinger-Ellison syndrome (2024).
• Болезни органов пищеварения: руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина, 2021.
• Медицинская энциклопедия: Синдром Золлингера-Эллисона.