Сметное финансирование больниц

Сметное финансирование больниц — это метод бюджетного финансирования медицинских учреждений, при котором расходы покрываются в строгом соответствии с утверждённой сметой (планом) доходов и расходов, без прямой привязки к объёму и качеству оказанных медицинских услуг. Данный подход исторически был характерен для плановой экономики и административно-командной системы управления здравоохранением, в частности в СССР и на ранних этапах постсоветского периода в России.

Сущность и принципы

Сметное финансирование основано на принципе «содержания» учреждения, а не «оплаты за результат». Больница получает бюджетные средства не за количество пролеченных пациентов или проведённых операций, а на покрытие заранее определённых статей расходов: заработная плата персонала, коммунальные услуги, приобретение медикаментов и перевязочных материалов, питание пациентов, хозяйственные нужды, капитальный и текущий ремонт.

Ключевые элементы сметного финансирования:

• Смета — основной финансовый документ, который детализирует все планируемые расходы учреждения на определённый период (обычно на финансовый год). Смета утверждается вышестоящим органом управления здравоохранением (министерством, департаментом).
• Нормативы — расчётные показатели, на основе которых формируется смета. Например, нормативы штатной численности персонала на количество коек, нормативы расхода продуктов питания на одного пациента в день, нормативы потребления электроэнергии на квадратный метр площади.
• Целевой характер расходов — бюджетные средства выделяются строго по статьям сметы. Перераспределение средств между статьями (например, снятие с ремонта и добавление на зарплату) часто требует согласования с финансирующим органом.
• Кассовое исполнение — фактическое получение средств учреждением происходит по мере поступления бюджетных ассигнований, которые могут быть лимитированы в течение года (например, поквартально).

История

В Российской империи

В дореволюционной России финансирование больниц (земских, городских, ведомственных) осуществлялось преимущественно из местных бюджетов и благотворительных фондов. Сметный порядок существовал, но был менее регламентирован, чем в советский период. Средства выделялись на содержание учреждений, а не на конкретные медицинские случаи.

В СССР

Сметное финансирование стало основой советского здравоохранения после национализации медицинских учреждений в 1918—1920 годах. В условиях плановой экономики и государственной монополии на медицинскую помощь этот метод был логичным: государство устанавливало нормативы коечного фонда, штатов и расходов, а больницы должны были их соблюдать. Система просуществовала до распада СССР, несмотря на попытки внедрения элементов хозрасчёта в 1980-х годах (например, в рамках эксперимента по новому хозяйственному механизму в здравоохранении).

В постсоветской России

С 1990-х годов в России начался переход к системе обязательного медицинского страхования (ОМС), которая подразумевает оплату медицинской помощи по факту её оказания (за законченный случай лечения, за посещение). Однако сметное финансирование полностью не исчезло. Оно сохранилось для ряда учреждений и статей расходов:

• Финансирование из бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — на содержание больниц, не участвующих в системе ОМС (например, специализированные психиатрические, туберкулёзные, инфекционные больницы, а также некоторые ведомственные учреждения).
• Финансирование из федерального бюджета — для федеральных медицинских центров, научно-исследовательских институтов, учреждений, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА России) и Министерству здравоохранения РФ.
• Финансирование отдельных статей расходов — даже в больницах, работающих в системе ОМС, часть расходов может финансироваться по смете: капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, коммунальные услуги (в некоторых регионах), содержание административно-хозяйственного персонала (в определённых пропорциях).

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Стабильность и предсказуемость — учреждение знает, какой объём бюджетных средств оно получит в течение года, что позволяет планировать текущую деятельность.
• Гарантированное обеспечение базовых потребностей — смета гарантирует финансирование заработной платы, коммунальных услуг и питания пациентов, независимо от колебаний заболеваемости или посещаемости.
• Простота администрирования — для бухгалтерии и финансирующих органов сметный порядок менее сложен в учёте, чем система оплаты за каждый случай лечения.

Недостатки

• Отсутствие стимулов к эффективности — больница не заинтересована в увеличении объёмов помощи, сокращении сроков лечения или снижении затрат, так как это не ведёт к увеличению финансирования. Напротив, неиспользованные средства по смете часто изымаются в конце года.
• Негибкость — жёсткая привязка к статьям сметы затрудняет оперативное перераспределение ресурсов в зависимости от реальных потребностей (например, при эпидемии гриппа может не хватить средств на медикаменты, но остаться деньги на ремонт, который нельзя перенести).
• Ориентация на «содержание», а не на результат — сметное финансирование не учитывает качество медицинской помощи, удовлетворённость пациентов, количество вылеченных больных. Оно поощряет сохранение существующей структуры (коечного фонда, штатов) даже при её неэффективности.
• Риск недофинансирования — в условиях бюджетного дефицита сметные ассигнования могут урезаться в течение года, что ставит учреждение в сложное положение.

Сравнение с одноканальным финансированием

Сметное финансирование часто противопоставляется одноканальному финансированию (через систему ОМС), при котором все расходы учреждения (за исключением капитального строительства и некоторых целевых программ) покрываются за счёт средств, полученных за оказанную медицинскую помощь по тарифам. В России с 2010-х годов идёт постепенный переход от сметного к одноканальному финансированию в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако полный отказ от сметных элементов не произошёл: многие больницы продолжают получать бюджетные субсидии на содержание имущества и оплату труда административно-управленческого персонала, что является формой сметного финансирования.

Современное состояние в России

В настоящее время сметное финансирование в чистом виде сохраняется в основном для:

• Учреждений, финансируемых из федерального бюджета (например, Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей).
• Специализированных медицинских организаций, не включённых в систему ОМС (психиатрические, наркологические, туберкулёзные диспансеры, некоторые военные госпитали, госпитали для ветеранов войн).
• Финансирования капитальных расходов и целевых программ (ремонт, закупка оборудования, информатизация) — для всех типов учреждений, включая работающие в системе ОМС.

В 2023—2024 годах Минздрав России и Федеральный фонд ОМС (ФОМС) продолжают работу по совершенствованию системы финансирования, стремясь к большей гибкости и ориентации на результат, при этом сохраняя элементы сметного планирования для обеспечения стабильности работы социально значимых учреждений.

Критика

Критика сметного финансирования больниц в России и за рубежом сосредоточена на его неэффективности в условиях рыночной экономики и необходимости повышения качества медицинской помощи. Основные аргументы критиков:

• Стимулирование «валовых» показателей — больницы стремятся сохранить как можно больше коек и персонала, даже если они не нужны, так как смета привязана к этим показателям.
• Отсутствие конкуренции — сметное финансирование не создаёт конкуренции между больницами за пациентов, что снижает стимулы к улучшению сервиса и внедрению новых технологий.
• Бюрократизация — процесс согласования смет и отчётности по их исполнению требует значительных административных ресурсов.

Источники

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (утверждена Постановлением Правительства РФ).
4. Бюджетный кодекс Российской Федерации.
5. «Экономика здравоохранения» / Под ред. В. З. Кучеренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
6. «Финансирование здравоохранения в России: проблемы и перспективы» / Аналитический доклад Счётной палаты РФ, 2021.