Открыть сервис
Главная → Блог → Трансфузионно-ассоциированное острое повреждение лёгких

Трансфузионно-ассоциированное острое повреждение лёгких

Трансфузионно-ассоциированное острое повреждение лёгких (ТАОПЛ, англ. Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI) — это жизнеугрожающее осложнение гемотрансфузии, характеризующееся острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), развивающимся в течение 6 часов после переливания компонентов крови. Патогенетически ТАОПЛ представляет собой некардиогенный отёк лёгких, вызванный иммунным или неиммунным повреждением эндотелия лёгочных капилляров. Является одной из ведущих причин летальности, связанной с трансфузиями, наряду с гемолитическими реакциями и бактериальным сепсисом.

История

Первое описание острого респираторного синдрома после переливания крови датируется 1951 годом, когда американский врач Дж. Барнард сообщил о случае лёгочной реакции у пациента с лейкоцитарными антителами. Однако термин «трансфузионно-ассоциированное острое повреждение лёгких» был введён в 1983 году группой исследователей под руководством К. Поповски. В 1985 году были опубликованы первые диагностические критерии, основанные на клинической картине и данных лабораторных исследований. В 2004 году Национальный институт сердца, лёгких и крови США (NHLBI) утвердил консенсусное определение ТАОПЛ, которое впоследствии было адаптировано Всемирной организацией здравоохранения.

Этиология и патогенез

Основные механизмы

ТАОПЛ развивается в результате взаимодействия между донорскими антителами (реже — биологически активными липидами) и реципиентными лейкоцитами. Выделяют два основных патогенетических варианта:

  • Иммунный (антительный) механизм. В плазме донора содержатся антитела класса IgG или IgM против антигенов лейкоцитов реципиента (человеческих лейкоцитарных антигенов — HLA I и II классов, или специфических гранулоцитарных антигенов — HNA). Связывание антител с нейтрофилами вызывает их активацию и агрегацию в лёгочных капиллярах. Активированные нейтрофилы выделяют протеазы, активные формы кислорода и провоспалительные цитокины, что приводит к повреждению эндотелия и повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Развивается некардиогенный отёк лёгких.
  • Неиммунный (двухсобытийный) механизм. Предполагает наличие у реципиента предрасполагающего фактора («первого события»), например, сепсиса, травмы, массивной хирургической операции или системного воспаления. Вторым событием служит переливание компонента крови, содержащего биологически активные вещества (липиды, цитокины, фактор активации тромбоцитов), которые запускают активацию нейтрофилов, уже находящихся в состоянии «прайминга» (повышенной готовности к ответу). Этот вариант чаще встречается при переливании компонентов с длительным сроком хранения.

Факторы риска

К факторам риска развития ТАОПЛ относятся:

  • женский пол донора (особенно многорожавшие женщины, у которых выше вероятность наличия анти-HLA антител);
  • массивные трансфузии (более 3–4 доз компонентов крови за короткий промежуток времени);
  • критическое состояние реципиента (сепсис, травма, ожоги, искусственная вентиляция лёгких);
  • переливание плазмы, тромбоцитов или цельной крови (реже — эритроцитарной массы);
  • наличие у реципиента предшествующих трансфузионных реакций.

Клиническая картина

Симптомы ТАОПЛ развиваются остро, как правило, в течение 1–2 часов (максимум до 6 часов) после начала трансфузии. Основные проявления:

  • внезапно возникающая одышка (тахипноэ);
  • цианоз;
  • лихорадка (повышение температуры тела до 38–39 °C);
  • тахикардия;
  • гипотензия (в ряде случаев — артериальная гипертензия);
  • кашель с пенистой мокротой (признак отёка лёгких);
  • аускультативно — влажные хрипы в лёгких, ослабление дыхания.

При рентгенографии грудной клетки выявляются двусторонние инфильтраты по типу «бабочки» или «снежной бури», характерные для некардиогенного отёка лёгких. В отличие от кардиогенного отёка, при ТАОПЛ отсутствуют признаки перегрузки левого желудочка (нормальное давление заклинивания лёгочной артерии).

Диагностика

Диагноз ТАОПЛ устанавливается на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев. Основные диагностические критерии (по NHLBI, 2004):

  1. Острое начало респираторной недостаточности в течение 6 часов после трансфузии.
  2. Гипоксемия (PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст. или снижение сатурации кислорода < 90%).
  3. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.
  4. Отсутствие признаков перегрузки жидкостью (нормальное давление заклинивания лёгочной артерии или клинические данные, исключающие кардиогенный отёк).
  5. Отсутствие других причин ОРДС (сепсис, аспирация, панкреатит, токсические воздействия).

Лабораторная диагностика включает:

  • определение уровня натрийуретического пептида (BNP) — для исключения кардиогенного отёка;
  • серологическое исследование донорской крови на наличие анти-HLA и анти-HNA антител;
  • выявление нейтрофильных антител у реципиента (в случае рецидивов).

Дифференциальный диагноз проводится с кардиогенным отёком лёгких, трансфузионно-ассоциированной циркуляторной перегрузкой (TACO), анафилактической реакцией, бактериальным сепсисом и другими формами ОРДС.

Лечение

Терапия ТАОПЛ основана на принципах лечения ОРДС и не имеет специфических методов. Основные направления:

  • Респираторная поддержка. Кислородотерапия, при необходимости — неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция лёгких с протективной стратегией (низкий дыхательный объём, ограничение давления в дыхательных путях).
  • Гемодинамическая поддержка. Вазопрессоры (норадреналин) при гипотензии; диуретики не показаны, так как отёк некардиогенный.
  • Противовоспалительная терапия. Кортикостероиды (например, метилпреднизолон) могут применяться, но их эффективность не доказана в рандомизированных исследованиях.
  • Элиминация провоцирующего фактора. Немедленное прекращение трансфузии.

Прогноз: летальность при ТАОПЛ составляет 5–15%, в основном вследствие гипоксемии и полиорганной недостаточности. У выживших пациентов, как правило, не остаётся стойких лёгочных нарушений.

Профилактика

Профилактика ТАОПЛ направлена на снижение риска передачи антител от донора к реципиенту. Основные меры:

  • Использование компонентов крови от доноров-мужчин. У женщин, особенно многорожавших, выше частота выявления анти-HLA антител. Во многих странах (США, Великобритания, Германия) плазма для трансфузий заготавливается только от доноров-мужчин.
  • Скрининг доноров на анти-HLA антитела. В ряде стран (например, в Нидерландах) проводится обязательное тестирование всех доноров плазмы на наличие анти-HLA антител. При положительном результате донор исключается из донорства.
  • Лейкоредукция. Удаление лейкоцитов из компонентов крови (фильтрация) снижает риск активации нейтрофилов, но не предотвращает передачу антител.
  • Ограничение количества переливаемых доз. Минимизация трансфузий, особенно у пациентов с факторами риска.
  • Использование альтернативных методов. В некоторых случаях (например, при дефиците факторов свёртывания) предпочтительнее использование рекомбинантных факторов или криопреципитата.

В России, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов», рекомендуется использование компонентов крови от доноров-мужчин для снижения риска ТАОПЛ, однако обязательный скрининг на анти-HLA антитела не проводится.

Интересные факты

  • ТАОПЛ является второй по частоте причиной летальных исходов, связанных с трансфузиями, после гемолитических реакций.
  • В 2019 году Международное общество переливания крови (ISBT) предложило новую классификацию, разделяющую ТАОПЛ на иммунный (TRALI type I) и неиммунный (TRALI type II) варианты.
  • У пациентов с хроническими заболеваниями лёгких (например, ХОБЛ) риск развития ТАОПЛ выше, что связано с исходным воспалительным статусом.
  • В некоторых исследованиях показано, что использование плазмы от доноров-мужчин снижает частоту ТАОПЛ на 70–80%.

Источники

  • Popovsky, M. A., & Moore, S. B. (1985). Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion, 25(6), 573–577.
  • Kleinman, S., et al. (2004). Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: a consensus conference. Transfusion, 44(12), 1774–1789.
  • Vlaar, A. P. J., et al. (2013). Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. The Lancet, 382(9896), 984–994.
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов».
  • Semple, J. W., et al. (2019). Transfusion-related acute lung injury: a review of the literature. Blood, 133(17), 1840–1850.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы