Тромбиновое время в анализе крови¶

Тромбиновое время (ТВ) — лабораторный показатель свёртываемости крови, отражающий конечную стадию гемостаза: превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Временной отрезок, в течение которого плазма крови сворачивается после добавления к ней избытка тромбина и кальция. Показатель входит в комплекс исследований, известный как коагулограмма, и оценивает эффективность последнего этапа свёртывания независимо от работы внутреннего и внешнего путей активации.

¶Место в системе свёртывания крови

Свёртывание крови представляет собой каскад ферментативных реакций. В его конце происходит превращение растворимого белка плазмы — фибриногена — в нерастворимые нити фибрина, которые формируют сгусток. Этот переход катализирует фермент тромбин, образующийся из протромбина под действием фактора Xa и фактора Va на поверхности активированных тромбоцитов.

Тромбиновое время изолирует именно эту, конечную, стадию. В отличие от активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), оценивающего внутренний и общий пути свёртывания, и протромбинового времени (ПВ), отражающего внешний путь, ТВ не зависит от работы факторов IX, XI, XII и факторов внешнего пути. Это делает его независимым инструментом диагностики нарушений именно последнего этапа каскада.

¶Показания к назначению

Исследование обычно назначается в составе расширенной коагулограммы. Основные клинические ситуации, при которых определяется ТВ:

• подозрение на наследственный или приобретённый дефицит фибриногена (гипо- и афибриногенемия, дисфибриногенемия);
• оценка эффективности терапии гепарином, особенно при применении прямых ингибиторов тромбина;
• диагностика диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома), при котором фибриноген расходуется, и ТВ удлиняется;
• выявление продуктов деградации фибрина и фибриногена, блокирующих полимеризацию фибрина;
• контроль состояния печени, поскольку фибриноген синтезируется именно в этом органе;
• необъяснимые кровотечения при нормальных значениях АЧТВ и ПВ.

¶Методика проведения

Для исследования используется венозная кровь, собранная в пробирку с цитратом натрия (соотношение кровь-цитрат 9:1). Проба центрифугируется для получения бедной тромбоцитами плазмы.

В лаборатории к плазме добавляется избыток реагента тромбина в растворе кальция хлорида. Секундомер останавливается в момент образования видимого сгустка. Результат выражается в секундах. Важно, чтобы концентрация тромбина в реагенте была стандартизирована, так как от неё напрямую зависит результат: чем выше концентрация тромбина, тем короче ТВ. Поэтому сравнивать результаты разных лабораторий можно только при использовании одинаковых реагентов.

¶Нормальные значения

Референсные значения зависят от метода и лаборатории, но в большинстве случаев норма составляет 11–18 секунд (в некоторых источниках — 15–20 секунд). У новорождённых ТВ физиологически удлинено и может достигать 16–25 секунд, постепенно сокращаясь в первые месяцы жизни.

¶Отклонения от нормы

¶Удлинение тромбинового времени

Удлинённое ТВ свидетельствует о нарушении конечного этапа свёртывания. Основные причины:

1. Гипофибриногенемия или афибриногенемия — пониженное содержание фибриногена в плазме (менее 0,5 г/л ТВ начинает удлиняться). Причины: наследственные дефекты гена, заболевания печени, повышенный расход при ДВС-синдроме.
2. Дисфибриногенемия — наличие структурно изменённого фибриногена, который не может нормально полимеризоваться.
3. Приём гепарина — гепарин ускоряет реакцию антитромбина III с тромбином, что удлиняет ТВ даже при низких дозах. Именно поэтому ТВ чувствительно к гепарину, в отличие от АЧТВ.
4. Высокий уровень фибриногена — парадоксально, но гиперфибриногенемия также удлиняет ТВ, поскольку избыток субстрата замедляет образование плотного сгустка.
5. Продукты деградации фибрина (ПДФ) — возникают при ДВС-синдроме и фибринолизе, блокируют полимеризацию фибрина.
6. Миеломная болезнь — парапротеины могут неспецифически удлинять ТВ.
7. Приём тромболитиков (стрептокиназа, альтеплаза).

¶Укорочение тромбинового времени

Укорочение ТВ встречается реже и обычно связано с повышенным уровнем фибриногена (гиперфибриногенемия) или наличием парапротеинов. Клиническое значение укорочённого ТВ невелико, чаще это лабораторная находка.

¶Тромбиновое время и другие показатели коагулограммы

Сочетание результатов позволяет локализовать нарушение. Например, нормальное ПВ и АЧТВ при удлинённом ТВ указывает на проблему с фибриногеном или наличие гепарина в пробе.

¶Подготовка к анализу

Кровь сдаётся натощак, за 8–12 часов до исследования исключается приём пищи. За сутки до сдачи рекомендуется избегать физических и эмоциональных нагрузок. Алкоголь исключается за 2–3 дня. О приёме антикоагулянтов необходимо предупредить врача заранее — некоторые препараты (гепарин) напрямую влияют на результат.

¶Клиническое значение

Тромбиновое время остаётся одним из наиболее точных инструментов оценки фибриногена и конечной стадии свёртывания. Его основные преимущества — чувствительность к гепарину и способность выявлять качественные дефекты фибриногена, которые не обнаруживаются при определении концентрации белка. Ограничение метода — зависимость от концентрации реагента-тромбина и необходимости стандартизации между лабораториями.