Цингулотомия: современная психохирургическая операция¶

Цингулотомия — это стереотаксическая психохирургическая операция, заключающаяся в избирательном разрушении или модуляции участков поясной извилины (gyrus cinguli) головного мозга. Вмешательство применяется при тяжёлых, резистентных к медикаментозной терапии психических расстройствах, преимущественно при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и депрессии. В отличие от лоботомии, цингулотомия является высокоточной, малоинвазивной процедурой, направленной на ограниченные зоны лимбической системы.

¶История

Первые попытки воздействия на поясную извилину предпринимались ещё в середине XX века. В 1948 году американский нейрохирург Дж. Ле Бо провёл открытую цингулотомию, однако широкое распространение метод получил лишь после внедрения стереотаксической техники. В 1960-х годах шведский нейрохирург Ларс Лейкселл разработал точные стереотаксические координаты для таламотомии и цингулотомии, что позволило минимизировать повреждение окружающих тканей.

Современный этап развития метода связан с появлением нейровизуализации (МРТ, ПЭТ) и компьютерной навигации. С конца XX века цингулотомия выполняется с использованием радиочастотной абляции (термического разрушения) или стереотаксической радиохирургии (гамма-нож). С 2000-х годов в ряде клиник применяется более щадящая альтернатива — глубокая стимуляция мозга (DBS), которая не разрушает ткань, а модулирует её активность электрическими импульсами.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Операция рассматривается как метод «терапии отчаяния» и назначается только при соблюдении строгих критериев:

• тяжёлое течение ОКР, депрессии или тревожных расстройств;
• неэффективность не менее трёх курсов адекватной фармакотерапии (включая антидепрессанты и антипсихотики);
• неэффективность или невозможность проведения психотерапии (КПТ);
• длительность заболевания более 5 лет с выраженной социальной дезадаптацией;
• добровольное информированное согласие пациента.

¶Противопоказания

• органические поражения головного мозга (опухоли, сосудистые аневризмы);
• выраженная атрофия коры;
• шизофрения с продуктивной симптоматикой (как правило);
• тяжёлые соматические заболевания с высоким анестезиологическим риском;
• расстройства личности с импульсивным поведением.

¶Методика проведения

Операция выполняется под местной анестезией с нейролептаналгезией, чтобы пациент оставался в сознании для нейрофизиологического контроля. На голову пациента закрепляется стереотаксическая рама, после чего выполняется МРТ для расчёта координат мишени — передних отделов поясной извилины (зона Бродмана 24 и 32).

Через фрезевые отверстия вводится электрод, и проводится электростимуляция для верификации расположения. При радиочастотной абляции кончик электрода нагревается до 70–80 °C на 60–90 секунд, создавая очаг коагуляционного некроза объёмом около 0,5–1 см³. При гамма-ноже разрушение достигается путём фокусировки пучков излучения без трепанации.

¶Эффективность и риски

¶Эффективность

По данным ретроспективных исследований, клинически значимое улучшение (снижение выраженности симптомов по шкале Y-BOCS не менее чем на 35 %) наблюдается у 40–70 % пациентов с ОКР. При депрессии ответ составляет около 50–60 %. Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, что связывают с нейропластическими перестройками в лимбической системе.

¶Осложнения

Ранние осложнения включают:

• отёк мозга и транзиторные неврологические нарушения;
• судорожный синдром (менее 5 % случаев);
• инфекционные осложнения (редко).

Отдалённые последствия:

• апатия, снижение инициативности;
• нарушения исполнительных функций (планирование, рабочая память);
• эмоциональное уплощение;
• когнитивные расстройства (обычно лёгкие и обратимые).

Летальность при цингулотомии составляет менее 0,5 %, что сопоставимо с другими нейрохирургическими вмешательствами.

¶Современный статус и альтернативы

Цингулотомия остаётся методом выбора в ограниченном числе нейрохирургических центров (США, Канада, Швеция, Великобритания). В России операция выполняются в единичных клиниках (например, в НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко) при строгом соблюдении этических комитетов.

В качестве альтернатив в настоящее время применяются:

• глубокая стимуляция мозга (DBS) — обратимая стимуляция тех же зон;
• капсулотомия — разрушение переднего бедра внутренней капсулы;
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и электросудорожная терапия (ЭСТ) — неинвазивные методы.

Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и оснащённости клиники. Цингулотомия не является методом первой линии и рассматривается только как крайняя мера при неэффективности всех консервативных подходов.

¶Источники

• Greenberg B. D., et al. Neurosurgery for intractable obsessive-compulsive disorder: current status // Journal of Clinical Psychiatry, 2004.
• Cosgrove G. R., Rauch S. L. Stereotactic cingulotomy // Neurosurgery Clinics of North America, 2003.
• Шабалов В. А., Томский А. А. Стереотаксическая нейрохирургия в лечении психических заболеваний // Вопросы нейрохирургии, 2015.
• Dougherty D. D., et al. Prospective long-term follow-up of 44 patients who received cingulotomy for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder // American Journal of Psychiatry, 2002.