Отёк мозга

Отёк мозга — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в тканях головного мозга, приводящее к увеличению его объёма и повышению внутричерепного давления. Отёк мозга является не самостоятельным заболеванием, а вторичным синдромом, развивающимся в ответ на различные повреждающие факторы — травмы, ишемию, интоксикации, инфекции или метаболические нарушения. Вследствие ограниченного пространства черепной коробки увеличение объёма мозга вызывает сдавление его структур, нарушение мозгового кровотока и может привести к необратимому повреждению нейронов, вплоть до летального исхода.

Этиология и патогенез

Причины развития

Отёк мозга возникает при широком спектре патологических состояний. Наиболее частые причины включают:

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — ушибы, сотрясения, внутричерепные гематомы.
• Ишемический и геморрагический инсульт — нарушение кровоснабжения участка мозга с последующим цитотоксическим и вазогенным отёком.
• Инфекционные заболевания — менингит, энцефалит, абсцесс мозга.
• Опухоли головного мозга — первичные и метастатические новообразования, сдавливающие ткань.
• Метаболические нарушения — гипогликемия, гипонатриемия, печёночная или почечная недостаточность.
• Интоксикации — отравление алкоголем, угарным газом, тяжёлыми металлами, некоторыми лекарственными препаратами.
• Гипоксия — при утоплении, асфиксии, остановке сердца.
• Высотная болезнь — острая горная болезнь на высоте более 2500–3000 метров.
• Эклампсия — тяжёлая форма позднего токсикоза беременных.

Механизмы развития

В зависимости от преобладающего патогенетического механизма выделяют несколько типов отёка мозга:

• Вазогенный отёк — наиболее распространённый тип. Возникает при повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Жидкость из сосудистого русла проникает в межклеточное пространство мозга. Характерен для опухолей, абсцессов, травм, воспалений.
• Цитотоксический отёк — связан с нарушением работы ионных насосов клеточных мембран (в первую очередь Na⁺/K⁺-АТФазы) из-за энергетического дефицита. Вода накапливается внутри клеток (нейронов, астроцитов). Развивается при ишемии, гипоксии, интоксикациях.
• Интерстициальный (гидроцефальный) отёк — возникает при повышении давления в желудочках мозга (гидроцефалии), когда спинномозговая жидкость просачивается через эпендиму в окружающее белое вещество.
• Осмотический отёк — при снижении осмоляльности плазмы крови (например, при водной интоксикации или гипонатриемии) вода перемещается в ткань мозга по осмотическому градиенту.

Классификация

По распространённости процесса отёк мозга делят на:

• Локальный (регионарный) — ограниченный участок, например, вокруг опухоли или зоны ушиба.
• Диффузный (генерализованный) — поражает одно или оба полушария целиком, часто при гипоксии или токсическом поражении.

По течению выделяют:

• Молниеносный — развивается в течение нескольких минут (например, при тяжёлой ЧМТ).
• Острый — нарастает в течение нескольких часов.
• Подострый — в течение 1–2 суток.
• Хронический — медленно прогрессирует (например, при опухолях).

Клиническая картина

Симптоматика отёка мозга неспецифична и зависит от локализации, объёма и скорости нарастания отёка, а также от основного заболевания. Основные проявления связаны с повышением внутричерепного давления (ВЧД) и дислокацией (смещением) структур мозга.

Общемозговые симптомы

• Головная боль, часто распирающего характера, усиливающаяся утром или при перемене положения тела.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
• Головокружение, шум в ушах.
• Снижение уровня сознания — от сомнолентности и оглушения до сопора и комы.
• Судорожные припадки (генерализованные или фокальные).
• Психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность.

Очаговая симптоматика

• Парезы и параличи конечностей.
• Нарушение речи (афазия), зрения, слуха.
• Анизокория (разный размер зрачков) — признак начинающегося вклинения.
• Нарушение координации движений (атаксия).

Признаки повышения ВЧД

• Отёк диска зрительного нерва при офтальмоскопии.
• Брадикардия, артериальная гипертензия, нарушение дыхания (триада Кушинга).
• Ригидность затылочных мышц (при поражении ствола мозга).

Диагностика

Диагноз «отёк мозга» устанавливается на основании клинической картины и данных инструментальных методов исследования.

• Компьютерная томография (КТ) — метод выбора при экстренной диагностике. Позволяет визуализировать снижение плотности мозговой ткани, сглаженность борозд и извилин, сдавление желудочков, смещение срединных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для выявления отёка, особенно в режиме T2-взвешенных изображений и FLAIR. Позволяет дифференцировать вазогенный и цитотоксический отёк.
• Люмбальная пункция — проводится только при отсутствии признаков дислокации (опасна при высоком ВЧД). Позволяет измерить давление спинномозговой жидкости, выявить инфекцию или кровоизлияние.
• Измерение внутричерепного давления (ВЧД) — инвазивный метод (установка датчика в желудочек или паренхиму мозга). Норма ВЧД в положении лёжа — 5–15 мм рт. ст. При отёке может превышать 20–30 мм рт. ст.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — может выявить диффузное замедление биоэлектрической активности мозга.

Лечение

Лечение отёка мозга проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основные направления:

• Устранение причины — удаление гематомы, опухоли, антибактериальная терапия при инфекции, коррекция метаболических нарушений.
• Снижение внутричерепного давления:
• Осмотические диуретики (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида) — выводят жидкость из ткани мозга.
• Петлевые диуретики (фуросемид) — в комбинации с осмотическими.
• Кортикостероиды (дексаметазон) — эффективны при вазогенном отёке (опухоли, абсцессы), но не при цитотоксическом ишемическом.
• Гипервентиляция — снижение pCO₂ в крови вызывает сужение сосудов мозга и уменьшение объёма крови.
• Поддержание перфузии мозга — поддержание адекватного артериального давления, оксигенации.
• Нейропротекция — барбитураты, гипотермия (снижение температуры тела до 32–34 °C) для уменьшения метаболических потребностей мозга.
• Хирургическое лечение — декомпрессивная краниэктомия (удаление части черепа для увеличения пространства) при некупируемом отёке.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от причины, скорости развития, своевременности лечения и возраста пациента. При лёгких формах отёк может полностью регрессировать. Тяжёлый отёк с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие приводит к остановке дыхания и сердечной деятельности. Летальность при злокачественном отёке (например, при обширном ишемическом инсульте) достигает 50–80%. У выживших часто сохраняются стойкие неврологические дефициты — парезы, нарушения речи, когнитивные расстройства.

Профилактика

Специфической профилактики отёка мозга не существует. Меры направлены на предотвращение заболеваний и состояний, его вызывающих: своевременное лечение гипертонической болезни, контроль уровня сахара при диабете, отказ от алкоголя, использование защитных шлемов при занятиях травмоопасными видами спорта, соблюдение техники безопасности на производстве.

Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
• Rabinstein A. A. Treatment of cerebral edema. — Continuum (Minneap Minn). 2018;24(6):1631-1648.
• R opper A. H., Samuels M. A., Klein J. P. Adams and Victor's Principles of Neurology. — 10th ed. — McGraw-Hill, 2014.
• Клинические рекомендации «Отёк головного мозга». — Ассоциация нейрохирургов России, 2020.