Шизофрения

Шизофрения — это психическое расстройство (или группа расстройств), характеризующееся нарушением восприятия, мышления, эмоций и поведения. Ключевыми особенностями шизофрении являются психотические симптомы (бред, галлюцинации), дезорганизованная речь и мышление, а также негативные симптомы (апатия, социальная изоляция, снижение эмоциональной выразительности). Заболевание обычно начинается в молодом возрасте (от 16 до 30 лет) и имеет хроническое течение с периодами обострений и ремиссий. Точная этиология неизвестна, но предполагается многофакторная природа, включающая генетическую предрасположенность и воздействие средовых факторов.

История

Ранние описания

Описание симптомов, напоминающих шизофрению, встречается в древних медицинских текстах (например, в египетских папирусах или трудах Гиппократа). Однако долгое время эти состояния не выделялись в отдельную нозологию и описывались в рамках общих понятий «безумие» или «меланхолия».

Формирование концепции

В конце XIX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввёл термин «раннее слабоумие» (dementia praecox), объединив под ним кататонию, гебефрению и параноидную форму. Он считал, что заболевание имеет прогрессирующее течение и ведёт к необратимому дефекту личности.

Введение термина «шизофрения»

В 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер предложил термин «шизофрения» (от др.-греч. σχίζω — «расщепляю» и φρήν — «ум, душа»). Блейлер подчёркивал, что основным нарушением является не слабоумие, а расщепление (диссоциация) психических функций — мышления, эмоций и воли. Он выделил четыре «А» — основные симптомы: ассоциативные расстройства (нарушение логики мышления), аутизм (отрыв от реальности), амбивалентность (двойственность чувств) и аффективные нарушения (неадекватность эмоций).

Дальнейшее развитие

В XX веке классификация шизофрении неоднократно пересматривалась. В советской психиатрии (школа А. В. Снежневского) была разработана классификация форм и типов течения. В современных международных классификациях (МКБ-11, DSM-5) акцент смещён с жёстких форм на спектральные расстройства, а диагностические критерии стали более операциональными.

Эпидемиология

Шизофрения встречается примерно у 0,3–0,7% населения в течение жизни. Заболеваемость составляет около 15–20 новых случаев на 100 000 человек в год. Соотношение мужчин и женщин примерно одинаково, однако у мужчин заболевание чаще начинается в более раннем возрасте (18–25 лет) и протекает тяжелее. У женщин пик заболеваемости приходится на 25–35 лет. Шизофрения входит в десятку ведущих причин инвалидности в мире.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

Наследственная предрасположенность играет важную роль. Риск развития шизофрении у родственников первой степени родства (родители, дети, сиблинги) составляет около 10%, что в 10 раз выше, чем в общей популяции. Конкордантность у однояйцевых близнецов достигает 40–50%. Выявлено множество генов, каждый из которых вносит небольшой вклад в предрасположенность (например, гены, связанные с дофаминовой и глутаматной системами).

Нейробиологические гипотезы

Наиболее известна дофаминовая гипотеза: предполагается, что при шизофрении наблюдается избыток дофамина в мезолимбическом пути (что вызывает позитивные симптомы) и его дефицит в мезокортикальном пути (что связано с негативными симптомами и когнитивными нарушениями). Также рассматривается роль глутамата (гипофункция NMDA-рецепторов), серотонина и ГАМК.

Структурные и функциональные изменения мозга

При нейровизуализации у пациентов часто выявляются:

• Расширение боковых желудочков мозга.
• Уменьшение объёма серого вещества в височных и лобных долях, гиппокампе.
• Снижение активности префронтальной коры (гипофронтальность).

Средовые факторы

К факторам риска относят:

• Осложнения беременности и родов (гипоксия плода, инфекции).
• Психотравмирующие события в детстве.
• Употребление психоактивных веществ (особенно каннабиса в подростковом возрасте).
• Проживание в крупных городах и социальная изоляция.
• Миграция и принадлежность к этническим меньшинствам.

Клиническая картина

Позитивные (продуктивные) симптомы

• Галлюцинации: чаще слуховые («голоса» комментирующего или императивного характера), реже зрительные, тактильные, обонятельные.
• Бред: стойкие ложные убеждения, не соответствующие реальности. Наиболее характерны бред преследования, воздействия, отношения, величия, ревности.
• Дезорганизованное мышление и речь: разорванность, соскальзывания, неологизмы, «словесная окрошка».
• Дезорганизованное или кататоническое поведение: возбуждение, стереотипии, мутизм, застывание в неудобных позах, негативизм.

Негативные симптомы

• Апатия и абулия (снижение волевой активности).
• Ангедония (утрата способности получать удовольствие).
• Социальная изоляция и аутизация.
• Сглаживание или уплощение аффекта (эмоциональная холодность).
• Алогия (бедность речи).

Когнитивные нарушения

• Снижение внимания, памяти, исполнительных функций (планирование, решение задач).
• Трудности с абстрактным мышлением и социальным познанием.
• Снижение скорости обработки информации.

Диагностика

Критерии (по МКБ-11)

Диагноз шизофрении устанавливается при наличии не менее двух из следующих симптомов, сохраняющихся в течение значительной части времени на протяжении одного месяца или более:

1. Стойкий бред.
2. Стойкие галлюцинации.
3. Дезорганизованное мышление (речь).
4. Переживания воздействия, пассивности или контроля.
5. Негативные симптомы.
6. Кататонические симптомы.

Симптомы должны вызывать значительное нарушение функционирования в социальной, профессиональной или других важных сферах. Диагноз не ставится, если симптомы обусловлены употреблением психоактивных веществ или другим заболеванием мозга.

Дифференциальная диагностика

Шизофрению необходимо отличать от:

• Биполярного аффективного расстройства (особенно маниакальной фазы с психотическими симптомами).
• Шизоаффективного расстройства.
• Депрессии с психотическими симптомами.
• Психотических расстройств, вызванных психоактивными веществами.
• Органических поражений мозга (опухоли, травмы, энцефалиты).
• Расстройств аутистического спектра.

Лечение

Психофармакотерапия

Основу лечения составляют антипсихотические препараты (нейролептики). Они делятся на:

• Типичные (первого поколения): хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин. Эффективны против позитивных симптомов, но часто вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм, дискинезии).
• Атипичные (второго поколения): клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол. Лучше переносятся, реже вызывают двигательные нарушения, но могут приводить к метаболическим побочным эффектам (ожирение, сахарный диабет).

Лечение обычно длительное, часто пожизненное. При резистентных формах применяется клозапин.

Психосоциальная терапия

• Психообразование пациентов и их семей.
• Когнитивно-поведенческая терапия (для работы с бредом и галлюцинациями).
• Тренинг социальных навыков.
• Когнитивная коррекция (тренировка внимания, памяти).
• Поддерживаемая трудовая занятость.

Другие методы

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) — эффективна при кататонии, резистентной депрессии и острой психотической симптоматике.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — исследуется как метод коррекции слуховых галлюцинаций.

Прогноз и течение

Течение шизофрении вариабельно. Выделяют несколько типов:

• Непрерывный: с постоянной симптоматикой без ремиссий.
• Эпизодический: с обострениями и ремиссиями (ремиссии могут быть полными или частичными).
• Первый эпизод с последующей ремиссией: у части пациентов после первого психотического эпизода наступает длительная ремиссия.

Прогноз ухудшают: раннее начало, мужской пол, медленное развитие, выраженные негативные симптомы, плохая приверженность лечению, злоупотребление психоактивными веществами. Благоприятными факторами считаются: острое начало, поздний возраст манифестации, хорошая социальная поддержка, своевременное начало терапии. Примерно 20–30% пациентов достигают значительного улучшения, 20–30% — имеют умеренные нарушения, остальные — тяжёлые и стойкие.

Социальные аспекты и стигматизация

Шизофрения является одним из наиболее стигматизированных психических расстройств. Стереотипы о «раздвоении личности» (что неверно) и опасности для окружающих часто приводят к дискриминации пациентов. Во многих странах существуют программы дестигматизации и интеграции людей с шизофренией в общество. В Российской Федерации пациенты с шизофренией имеют право на бесплатную психиатрическую помощь, включая лекарственное обеспечение и стационарное лечение, а также на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности.

Источники

1. МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра). Глава 06: Психические расстройства, расстройства поведения и нейроонтогенетические расстройства.
2. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition). American Psychiatric Association, 2013.
3. Каннабих Ю. В. История психиатрии. — М.: ЦТР МГП ВОС, 1994.
4. Тиганов А. С. (ред.) Руководство по психиатрии. В 2 томах. — М.: Медицина, 1999.
5. Шизофрения: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В. Н. Краснова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
6. Owen M. J., Sawa A., Mortensen P. B. Schizophrenia // Lancet. — 2016. — Vol. 388, No. 10039. — P. 86–97.
7. Kahn R. S., Sommer I. E., Murray R. M. et al. Schizophrenia // Nature Reviews Disease Primers. — 2015. — Vol. 1, Article 15067.