Туберкулёз

Туберкулёз — это широко распространённое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis (так называемых палочек Коха). Заболевание преимущественно поражает лёгкие (лёгочный туберкулёз), однако возможно поражение кожи, костей, суставов, лимфатической, мочеполовой и нервной систем (внелёгочный туберкулёз). Туберкулёз является антропозоонозом, то есть источником инфекции могут быть как больные люди, так и животные (крупный рогатый скот, птицы). Передаётся преимущественно воздушно-капельным путём. Характеризуется образованием в поражённых тканях специфических воспалительных очагов — туберкулёзных гранулём.

Этиология и возбудитель

Возбудителями туберкулёза являются кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Основным патогенным видом для человека является микобактерия туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), открытая Робертом Кохом в 1882 году. Другие патогенные виды, вызывающие туберкулёз у человека (чаще у детей и людей с ослабленным иммунитетом), — M. bovis (возбудитель туберкулёза крупного рогатого скота) и M. africanum (эндемичный для Западной Африки).

Характеристики микобактерий

• Морфология: тонкие, слегка изогнутые палочки длиной 1–10 мкм, неподвижные, не образуют спор.
• Кислотоустойчивость: главное свойство, позволяющее идентифицировать их в мазках (окраска по Цилю — Нильсену).
• Устойчивость во внешней среде: возбудитель чрезвычайно устойчив. В сухой мокроте сохраняется до нескольких месяцев, в почве — до года, на страницах книг — до 3–4 месяцев. Устойчив к спирту, кислотам и щелочам. Погибает при кипячении (через 5–10 минут) и под воздействием прямых ультрафиолетовых лучей.
• Медленный рост: на питательных средах колонии появляются только через 3–6 недель, что затрудняет диагностику.

Эпидемиология

Туберкулёз остаётся одной из 10 ведущих причин смерти в мире (по данным Всемирной организации здравоохранения). Основным источником инфекции является больной человек с активным лёгочным туберкулёзом, выделяющий бактерии при кашле, чихании или разговоре.

Основные пути передачи:

1. Аэрогенный (воздушно-капельный): наиболее распространённый. Вдыхание мелкодисперсного аэрозоля, содержащего микобактерии.
2. Алиментарный: через молоко и мясо больных животных (характерно для M. bovis).
3. Контактный: редко, через повреждённую кожу и слизистые оболочки.
4. Внутриутробный (трансплацентарный): встречается в единичных случаях.

Факторы риска: скученность населения, неудовлетворительное питание, ослабленный иммунитет (в том числе при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, приёме иммуносупрессивных препаратов), курение и злоупотребление алкоголем, проживание в регионах с высокой заболеваемостью.

Патогенез и патоморфология

Попав в организм, микобактерии фагоцитируются альвеолярными макрофагами, но не уничтожаются ими, а размножаются внутри клеток. Через 2–3 недели после заражения развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, формирующая специфическое воспаление — туберкулёзную гранулёму.

Структура туберкулёзной гранулёмы:

• В центре — зона казеозного (творожистого) некроза.
• Вокруг — макрофаги (эпителиоидные клетки) и гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса.
• По периферии — лимфоциты и фибробласты.

Исходом первичного заражения может быть:

• Формирование первичного туберкулёзного комплекса (очаг в лёгком + воспаление лимфатических сосудов + увеличение прикорневых лимфоузлов). Часто заживает с формированием обызвествлённого очага (очага Гона).
• Прогрессирование инфекции с распадом лёгочной ткани и образованием полостей (каверн).
• Гематогенная диссеминация (распространение микобактерий с током крови) с развитием милиарного (просовидного) туберкулёза или внелёгочных форм.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёза многообразны и зависят от локализации, распространённости процесса и состояния иммунитета. Характерны симптомы интоксикации и локальные симптомы.

Симптомы лёгочного туберкулёза

• Кашель: сухой или с мокротой (слизистой, гнойной, с прожилками крови). Кашель продолжительностью более 3 недель — обязательный повод для обследования на туберкулёз.
• Кровохарканье: признак деструктивного процесса (иногда — лёгочного кровотечения).
• Боль в грудной клетке: усиливается при кашле и дыхании (при вовлечении плевры).
• Общие симптомы: длительная субфебрильная температура (37–37,5 °C), ночная потливость, слабость, потеря веса, быстрая утомляемость, снижение аппетита.

Формы туберкулёза лёгких (классификация в российском здравоохранении)

1. Первичные формы:

• Туберкулёзная интоксикация у детей.
• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
• Первичный туберкулёзный комплекс.

1. Вторичные (послепервичные) формы:

• Очаговый туберкулёз: наличие небольших очагов (до 10–12 мм) в верхних отделах лёгких.
• Инфильтративный туберкулёз: наличие воспалительного инфильтрата с наклонностью к распаду.
• Диссеминированный туберкулёз: множественные двусторонние очаги в лёгких (милиарный, подострый, хронический).
• Фиброзно-кавернозный туберкулёз: хроническая форма с наличием каверны (полости распада) и грубыми фиброзными изменениями лёгочной ткани (наиболее эпидемиологически опасная и трудно поддающаяся лечению форма).
• Цирротический туберкулёз: обширный фиброз лёгкого с исходом в цирроз.
• Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема плевры).

Внелёгочный туберкулёз

Проявляется симптомами со стороны поражённого органа:

• Костно-суставной туберкулёз (чаще позвоночник — спондилит, тазобедренные и коленные суставы): боли, деформации, абсцессы-натечники.
• Туберкулёз мочеполовой системы (почки, мочеточники, придатки яичек): дизурия, боли в пояснице, гематурия.
• Туберкулёзный менингит: воспаление оболочек головного мозга (тяжёлая форма, чаще у детей и ВИЧ-инфицированных).
• Туберкулёз лимфатических узлов (чаще шейных и надключичных): плотные, малоболезненные, иногда свищевые формы.

Диагностика

Основана на комплексном подходе: сбор анамнеза, клинический осмотр, лучевые методы, выявление микобактерий и иммунологические пробы.

Основные методы

1. Микроскопия мокроты: простой и быстрый метод (окраска по Цилю — Нильсену). Позволяет обнаружить кислотоустойчивые бактерии при бактериовыделении.
2. Культуральное исследование (посев на питательные среды): «золотой стандарт» диагностики. Чувствителен и позволяет проверить чувствительность к лекарствам (чувствительный или множественно лекарственно-устойчивый туберкулёз — МЛУ-ТБ). Результат — через 4–8 недель.
3. Молекулярно-генетические методы (ПЦР): высокочувствительны, быстры (результат — в течение 1–2 дней), позволяют выявить ДНК микобактерий и гены устойчивости к рифампицину.
4. Лучевая диагностика (рентгенография/компьютерная томография органов грудной клетки) — выявление очагов, инфильтратов, каверн, лимфаденопатии. КТ более информативна.

Иммунологические пробы

• Проба Манту (туберкулиновая проба): внутрикожная проба с очищенным туберкулином. Оценивает гиперчувствительность замедленного типа. Положительна у инфицированных, переболевших и вакцинированных БЦЖ. Выполняется детям и подросткам.
• Диаскинтест® (российский аналог): содержит рекомбинантные антигены, специфичные для патогенных микобактерий (ESAT-6, CFP-10). Реагирует только на активную инфекцию, не даёт ложноположительных результатов на вакцинацию БЦЖ. Является обязательным для уточняющей диагностики у детей в РФ.
• IGRA-тесты (Quantiferon®, T-SPOT.TB®): клеточные реакции в крови. Не дают перекрёстных реакций с БЦЖ и большинством нетуберкулёзных микобактерий. Широко используются за рубежом, в РФ — ограниченно.

Лечение

Терапия туберкулёза — длительная (от 6 до 24 и более месяцев) и сложная, требует контролируемого приёма комбинации противотуберкулёзных препаратов (ПТП). Самолечение и прерывание курса недопустимы из-за развития лекарственной устойчивости.

Основные группы препаратов

• Препараты первого ряда (основные): изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Применяются в комбинации из 3–4 препаратов на начальном этапе (интенсивная фаза).
• Препараты второго ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), бицилл. Используются при лечении форм с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Принципы лечения по стандартам ВОЗ

1. Контролируемая химиотерапия: приём каждой дозы под наблюдением медицинского персонала.
2. Комбинация препаратов: одновременное использование нескольких противотуберкулёзных средств для предотвращения развития устойчивости.
3. Длительность: стандартная терапия чувствительного туберкулёза — 6 месяцев (2 месяца интенсивной фазы + 4 месяца поддерживающей). МЛУ-ТБ — 18–24 месяца.
4. Хирургическое лечение: применяется при неэффективности медикаментозного лечения (кавернэктомия, резекция части лёгкого), осложнениях (кровотечение, эмпиема плевры).

Проблема лекарственной устойчивости: МЛУ-ТБ (устойчивость к изониазиду и рифампицину) и туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — глобальная угроза, требующая назначения дорогостоящих и более токсичных препаратов.

Профилактика

Включает специфическую (вакцинация) и неспецифическую (социально-гигиеническую) составляющие.

Вакцинация (БЦЖ)

Вакцинация против туберкулёза проводится вакциной на основе ослабленного штамма Mycobacterium bovis (БЦЖ, Bacillus Calmette-Guérin). В России вакцинация новорождённых входит в Национальный календарь профилактических прививок (проводится на 3–7 день жизни). Не предотвращает инфицирование, но существенно снижает риск развития тяжёлых генерализованных форм (милиарный ТБ, менингит) у детей. Ревакцинацию проводят детям с отрицательной пробой Манту в 6–7 лет.

Неспецифическая профилактика

• Флюорографические (рентгенографические) осмотры: ежегодное обследование взрослых (в России — не реже 1 раза в 2 года) для раннего выявления активных форм.
• Социальные мероприятия: улучшение жилищных условий, питания, борьба с курением и алкоголизмом, повышение уровня санитарной культуры.
• Работа в очагах инфекции: изоляция больных с бактериовыделением, дезинфекция помещений, наблюдение за контактными лицами (химиопрофилактика детям из очагов).

Туберкулёз в России и мире

Несмотря на усилия ВОЗ, туберкулёз остаётся одной из самых проблемных инфекций. В России с начала 2000-х годов отмечается тенденция к снижению заболеваемости (ориентировочно с 80–90 случаев на 100 тыс. населения в начале 2000-х до 30–40 на 100 тыс. к 2020-м годам), однако сохраняется высокая доля МЛУ-ТБ (до 20–30% среди впервые выявленных). В регионах Сибири и Дальнего Востока, а также в учреждениях пенитенциарной системы показатели традиционно выше среднероссийских.

В мире наиболее неблагополучными регионами остаются Африка к югу от Сахары (высокая ко-инфекция с ВИЧ), страны Индийского субконтинента и Юго-Восточной Азии. По данным глобального отчёта ВОЗ (2023), туберкулёз после трёх лет пандемии COVID-19 вновь стал основной инфекционной причиной смерти в мире.

Источники

1. Клинические рекомендации «Туберкулёз», Российское общество фтизиатров, 2020 (с изменениями и дополнениями).
2. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчёт по туберкулёзу 2023. (WHO Global Tuberculosis Report 2023).
3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: учебник. — М.: Гэотар-Медиа, 2010.
4. Федеральный закон РФ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ.
5. Зайцев В.М., Онищенко Г.Г. Эпидемиология туберкулёза в России. — М.: Медицина, 2015.