Туберкулёзная гранулёма

Туберкулёзная гранулёма — это очаговое скопление клеток воспалительного инфильтрата, преимущественно макрофагального происхождения, формирующееся в тканях организма в ответ на внедрение и персистенцию Mycobacterium tuberculosis (микобактерий туберкулёза). Является морфологическим субстратом туберкулёзного воспаления и основным структурным элементом туберкулёзного очага (гранулёмы). Туберкулёзная гранулёма относится к группе инфекционных гранулём, или гранулём специфического типа, поскольку её строение и клеточный состав достаточно характерны для данного заболевания.

Морфология и клеточный состав

Туберкулёзная гранулёма имеет типичное строение, которое в классическом описании включает несколько зон, расположенных концентрически. В центре гранулёмы находится очаг казеозного некроза (творожистого некроза) — бесструктурная, гомогенная, эозинофильная масса, образующаяся в результате гибели клеток, в первую очередь макрофагов, и самих микобактерий. Казеозный некроз является характерным признаком туберкулёзного воспаления, отличающим его от других гранулёматозных процессов (например, саркоидоза).

Вокруг зоны некроза располагается вал из эпителиоидных клеток. Эпителиоидные клетки — это крупные, вытянутые клетки с большим количеством цитоплазмы, напоминающие эпителий. Они происходят из макрофагов, активированных цитокинами, в первую очередь интерфероном-гамма (IFN-γ), выделяемым T-лимфоцитами. Эти клетки обладают высокой фагоцитарной активностью, но ограниченной способностью к перевариванию микобактерий.

Среди эпителиоидных клеток и вокруг них располагаются гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангханса. Эти клетки образуются путём слияния нескольких эпителиоидных клеток и содержат от 10 до 50 и более ядер, расположенных по периферии цитоплазмы в виде подковы или кольца. Они являются характерным, но не патогномоничным признаком туберкулёзной гранулёмы (встречаются также при саркоидозе, лепре, сифилисе).

На периферии гранулёмы располагается вал из лимфоцитов (преимущественно T-лимфоцитов, в меньшей степени B-лимфоцитов) и небольшого количества плазматических клеток. Снаружи гранулёма может быть окружена фиброзной капсулой, которая формируется в процессе заживления.

Размеры туберкулёзных гранулём варьируют от 0,1 до 1 мм в диаметре. В тканях они часто сливаются, образуя более крупные очаги.

Патогенез формирования

Формирование туберкулёзной гранулёмы — это сложный, многоступенчатый иммунный процесс, направленный на изоляцию возбудителя и предотвращение его распространения по организму. Основные этапы включают:

1. Фагоцитоз микобактерий: M. tuberculosis, попав в организм, фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Однако микобактерии обладают способностью выживать и размножаться внутри макрофагов, подавляя их бактерицидные механизмы (например, блокируя слияние фагосомы с лизосомой).

1. Активация T-лимфоцитов: Макрофаги, содержащие микобактерии, представляют их антигены на своей поверхности в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II. Это приводит к активации CD4+ T-лимфоцитов (T-хелперов 1 типа, Th1), которые начинают продуцировать цитокины, в первую очередь IFN-γ.

1. Формирование гранулёмы: Под действием IFN-γ макрофаги активируются, превращаются в эпителиоидные клетки и начинают сливаться, образуя гигантские клетки. Одновременно происходит миграция других иммунных клеток (лимфоцитов, моноцитов) к месту воспаления. В результате формируется компактное скопление клеток — гранулёма. В центре гранулёмы, из-за недостатка кислорода и токсического действия продуктов метаболизма активированных макрофагов, а также из-за прямого цитопатического действия микобактерий, развивается казеозный некроз.

Таким образом, гранулёма представляет собой не просто воспалительный инфильтрат, а высокоорганизованную структуру, в которой происходит кооперативное взаимодействие различных типов клеток для сдерживания инфекции.

Типы туберкулёзных гранулём

В зависимости от преобладания тех или иных компонентов и стадии процесса выделяют несколько типов туберкулёзных гранулём:

• Эпителиоидно-клеточная гранулёма: Характеризуется преобладанием эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и лимфоцитов. Казеозный некроз может быть слабо выражен или отсутствовать. Этот тип гранулём часто наблюдается в активной фазе заболевания.
• Гранулёма с казеозным некрозом: В центре гранулёмы имеется выраженный очаг творожистого некроза. Это наиболее типичный вариант для прогрессирующего туберкулёза.
• Фиброзная гранулёма: На поздних стадиях заболевания, при заживлении, в гранулёме начинает преобладать фиброзная ткань. Казеозный некроз может подвергаться инкапсуляции, а в центре нередко откладываются соли кальция (петрификация). Такие гранулёмы называются очагами Гона (в лёгких) или очагами Ашоффа — Пуля (в верхушках лёгких) и являются рентгенологическими маркерами перенесённого первичного туберкулёза.

Локализация

Туберкулёзные гранулёмы могут развиваться в любом органе, куда гематогенным или лимфогенным путём заносятся микобактерии. Наиболее частой локализацией являются лёгкие (лёгочная форма туберкулёза). Однако гранулёмы могут обнаруживаться в:

• Лимфатических узлах (особенно внутригрудных и шейных)
• Плевре
• Костях и суставах (туберкулёзный спондилит, гонит)
• Мочеполовой системе (почки, придатки яичек)
• Мозговых оболочках (туберкулёзный менингит)
• Коже (туберкулёзная волчанка)
• Глазах
• Кишечнике

Клиническое значение и исходы

Туберкулёзная гранулёма является центральным элементом патогенеза туберкулёза. Её формирование приводит к двум основным последствиям:

1. Локализация инфекции: Гранулёма эффективно ограничивает распространение микобактерий в организме. В большинстве случаев (90-95%) первичное инфицирование заканчивается формированием небольшого очага (очага Гона) и последующим его заживлением без развития активного заболевания. Такое состояние называется латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТИ).

1. Деструкция тканей: Казеозный некроз, особенно при прогрессировании процесса, может приводить к разрушению ткани органа. В лёгких это проявляется образованием полостей (каверн). Распад казеозных масс может привести к бронхогенному распространению инфекции и развитию активного, заразного туберкулёза.

Исходы туберкулёзной гранулёмы разнообразны:

• Заживление с фиброзом и петрификацией: Самый благоприятный исход. Гранулёма замещается рубцовой тканью, а в центре откладываются соли кальция. Микобактерии могут сохраняться в таком очаге в персистирующем (L-форме) состоянии в течение многих лет.
• Прогрессирование: Увеличение размеров гранулёмы, слияние нескольких гранулём, усиление казеозного некроза с расплавлением тканей и образованием каверн. Этот исход характерен для активного туберкулёза.
• Гематогенная диссеминация: Прорыв гранулёмы в кровеносный или лимфатический сосуд приводит к распространению микобактерий по всему организму и развитию милиарного туберкулёза (множественные мелкие гранулёмы в различных органах).

Диагностика

Выявление туберкулёзных гранулём в биопсийном или операционном материале является важным диагностическим критерием. Морфологическое исследование (гистология) позволяет установить диагноз туберкулёза с высокой степенью достоверности. Для подтверждения этиологии (принадлежности к M. tuberculosis) используются:

• Кислотоустойчивое окрашивание по Цилю — Нильсену: Выявляет микобактерии в гистологических срезах.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Позволяет обнаружить ДНК микобактерий в образце ткани.
• Посев на питательные среды: Культуральный метод является «золотым стандартом», но требует длительного времени (до 8 недель).

Лечение

Лечение туберкулёза, в основе которого лежит наличие гранулём, является длительным (6-12 месяцев и более) и включает комбинацию нескольких противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Цель терапии — уничтожение микобактерий, что приводит к регрессу гранулёматозного воспаления, рассасыванию инфильтрации, фиброзированию и петрификации очагов.

Источники

1. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 2001.
2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. — 9th ed. — Elsevier, 2015.
4. Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2023. — Geneva: WHO, 2023.