Туберкулёзный спондилит

Туберкулёзный спондилит (также известный как болезнь Потта, туберкулёз позвоночника) — это инфекционное заболевание позвоночника, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), характеризующееся специфическим воспалением, разрушением тел позвонков и межпозвоночных дисков, с последующим развитием деформации позвоночного столба, неврологических нарушений и образованием абсцессов. Является наиболее частой локализацией костно-суставного туберкулёза.

История

Первые описания деформации позвоночника, характерной для туберкулёзного спондилита, встречаются ещё в древнеегипетских папирусах и в трудах Гиппократа. Однако систематическое изучение заболевания началось в XVIII—XIX веках. В 1779 году английский хирург Персиваль Потт (Percivall Pott) впервые подробно описал клиническую картину туберкулёзного поражения позвоночника, сопровождающегося параличом нижних конечностей. В его честь болезнь получила название «болезнь Потта».

До открытия антибактериальных препаратов туберкулёзный спондилит был практически неизлечим и приводил к тяжёлым инвалидизирующим последствиям. Внедрение в практику в середине XX века стрептомицина, изониазида и других противотуберкулёзных средств, а также развитие хирургических методов лечения позволили добиться значительного снижения смертности и улучшения прогноза.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулёза (M. tuberculosis). Заражение происходит гематогенным (через кровь) или лимфогенным путём из первичного очага инфекции, чаще всего расположенного в лёгких (лёгочный туберкулёз). В редких случаях первичный очаг может находиться в других органах (почки, лимфатические узлы).

Патогенез включает несколько стадий:

1. Образование первичного очага: Микобактерии попадают в губчатую костную ткань тела позвонка, где формируется гранулёма (туберкулёзный бугорок).
2. Прогрессирование и казеозный некроз: В центре гранулёмы развивается казеозный (творожистый) некроз — омертвение ткани. Очаг распада увеличивается, разрушая костные балки.
3. Распространение на соседние позвонки: Процесс переходит на межпозвоночный диск, который быстро разрушается, и на соседние позвонки. Чаще всего поражаются два или три смежных позвонка.
4. Образование абсцессов: Гнойно-некротические массы распространяются под надкостницу и по ходу связок, образуя холодные абсцессы (натечники). Они могут распространяться на значительные расстояния, например, из грудного отдела в паховую область.
5. Деформация позвоночника: Разрушение передних отделов тел позвонков приводит к формированию углового кифоза (горба). В запущенных случаях развивается полный блок позвонков.
6. Неврологические нарушения: Сдавление спинного мозга или его корешков гнойником, отломками костей или самой деформированной костью приводит к парезам, параличам и нарушению функции тазовых органов.

Классификация

Туберкулёзный спондилит классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Шейный отдел: Встречается редко (около 2-5% случаев), но опасен из-за риска сдавления спинного мозга и сосудов.
• Грудной отдел: Наиболее частая локализация (около 50-60% случаев). Характерно формирование резкого кифоза.
• Поясничный отдел: Встречается часто (около 20-30% случаев). Часто сопровождается формированием крупных натечных абсцессов.
• Крестцовый отдел: Встречается редко.

По стадии активности

• Активная фаза: Наличие специфического воспаления, прогрессирование деструкции, формирование абсцессов.
• Фаза затихания: Стихание воспалительных явлений, формирование костного блока (анкилоза) между позвонками.
• Фаза ремиссии: Отсутствие клинических и лабораторных признаков активности процесса.

По характеру течения

• Острое: Быстрое прогрессирование с выраженной интоксикацией и неврологическими нарушениями.
• Подострое: Наиболее частый вариант, умеренно выраженная симптоматика.
• Хроническое: Вялотекущий процесс, часто с длительными периодами ремиссии.

Клиническая картина

Симптоматика развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Выделяют общие и местные проявления.

Общие симптомы

• Синдром интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, субфебрильная температура тела (37-38°C), ночная потливость.
• У детей и подростков симптомы могут быть более выраженными.

Местные симптомы

• Боль: Наиболее ранний и постоянный симптом. Боль локализуется в поражённом отделе позвоночника, усиливается при движении, подъёме тяжестей, пальпации остистых отростков. Может иррадиировать (отдавать) в другие области (например, при поражении поясничного отдела — в ногу). Характерно напряжение мышц спины.
• Нарушение подвижности: Ограничение сгибания и разгибания позвоночника. Пациент принимает вынужденное положение, щадя спину.
• Деформация: В поздних стадиях формируется кифоз (горб) в грудном отделе или сглаживание лордоза в поясничном. При поражении шейного отдела может развиться кривошея.
• Неврологические нарушения: Развиваются при сдавлении спинного мозга или корешков. Проявляются в виде слабости в ногах (нижний парапарез), нарушения чувствительности, онемения, в тяжёлых случаях — паралича (плегии) и нарушения функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
• Абсцессы: При пальпации могут определяться безболезненные или малоболезненные образования (натечники). Они могут вскрываться наружу с образованием свищей.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия.
• Туберкулиновые пробы: Проба Манту, Диаскинтест (положительные у большинства пациентов, но не являются специфичными для спондилита).
• Микробиологическое исследование: Посев крови, пунктата из абсцесса или биоптата кости на микобактерии туберкулёза (золотой стандарт). Результат получают через 4-8 недель.
• Молекулярно-генетические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить ДНК микобактерий в биологическом материале в течение нескольких часов.
• Гистологическое исследование: Исследование биоптата кости или грануляционной ткани позволяет выявить характерные туберкулёзные гранулёмы.

Инструментальные методы

• Рентгенография позвоночника: Основной метод. Позволяет выявить деструкцию тел позвонков, сужение межпозвоночных щелей, кифоз, наличие абсцессов. Характерный признак — «симптом Потта» (клиновидная деформация тела позвонка).
• Компьютерная томография (КТ): Более детально визуализирует костные структуры, степень деструкции, наличие секвестров (отломков кости) и абсцессов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Наиболее информативный метод для оценки состояния спинного мозга, межпозвоночных дисков, мягких тканей, а также для выявления ранних стадий заболевания.
• УЗИ: Используется для выявления и оценки объёма натечных абсцессов.
• Радиоизотопное сканирование: Может выявить очаги воспаления, но не является специфичным.

Лечение

Лечение туберкулёзного спондилита комплексное, длительное (от 12 до 24 месяцев и более) и включает в себя консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение

• Химиотерапия: Применение комбинации противотуберкулёзных препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин). Лечение проводится под контролем врача-фтизиатра. Схемы и дозировки подбираются индивидуально с учётом чувствительности возбудителя.
• Иммунотерапия: Препараты, стимулирующие иммунитет (интерфероны, иммуномодуляторы).
• Ортопедический режим: Иммобилизация позвоночника с помощью гипсовой кроватки, корсета или ортеза для предотвращения прогрессирования деформации.
• Симптоматическая терапия: Обезболивающие, противовоспалительные, витамины группы B.
• Физиотерапия и ЛФК: После стихания острой фазы для восстановления мышечного корсета и подвижности.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
• Прогрессирование неврологических нарушений.
• Формирование крупных абсцессов, свищей.
• Выраженная деформация позвоночника (кифоз более 30 градусов).

Основные виды операций:

• Радикальная санация очага: Удаление некротизированных тканей, гноя, секвестров.
• Декомпрессия спинного мозга: Устранение сдавления нервных структур.
• Стабилизация позвоночника: Установка металлоконструкций (транспедикулярная фиксация, пластины, винты) для восстановления опороспособности позвоночника и предотвращения дальнейшей деформации. Часто сочетается с костной пластикой (замещение дефекта костным трансплантатом).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении в целом благоприятный. При раннем начале терапии возможно полное выздоровление без грубых остаточных явлений. При запущенных формах формируются стойкие деформации, неврологические дефициты (параличи, парезы), инвалидизация. Летальность в настоящее время невысока (менее 5%), но возрастает при развитии менингита и сепсиса.

Профилактика туберкулёзного спондилита включает в себя:

• Вакцинацию БЦЖ (вакцина против туберкулёза) в детском возрасте.
• Своевременное выявление и лечение лёгочного и других форм туберкулёза.
• Соблюдение санитарно-гигиенических норм.
• Укрепление иммунитета.

Источники

• Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
• Тищенко В. П., Виноградова Т. И., Голубев В. А. и др. Туберкулёзный спондилит: клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2005.
• Руководство по фтизиатрии / Под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008.
• Клинические рекомендации «Туберкулёзный спондилит у взрослых» (Российское общество фтизиатров, 2020).
• ВОЗ. Глобальный доклад по туберкулёзу, 2023.