Туберкулёзный менингит

Туберкулёзный менингит — это воспаление мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, вызванное микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Является одной из наиболее тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза и характеризуется преимущественным поражением оболочек мозга, а также развитием специфических гранулём (туберкулом) в центральной нервной системе. Заболевание относится к категории жизнеугрожающих состояний и требует неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Возбудитель

Возбудителем туберкулёзного менингита является микобактерия туберкулёза (M. tuberculosis), реже — M. bovis. Микобактерии представляют собой кислотоустойчивые палочки, обладающие высокой устойчивостью во внешней среде. Они способны длительно сохраняться в мокроте, пыли и на предметах обихода.

Пути заражения

В большинстве случаев туберкулёзный менингит является вторичным заболеванием, развивающимся на фоне уже имеющегося туберкулёзного процесса в организме (чаще всего — лёгочного туберкулёза). Основной путь распространения инфекции — гематогенный: микобактерии с током крови проникают в мягкие мозговые оболочки, формируя первичные очаги (гранулёмы). В некоторых случаях возможно лимфогенное распространение (через лимфатические сосуды) или контактное — при прорыве туберкулёзного абсцесса вблизи мозговых оболочек.

Патогенез

После попадания в оболочки мозга микобактерии вызывают развитие специфического воспалительного процесса, характеризующегося:

• образованием туберкулёзных гранулём (бугорков) в мягкой мозговой оболочке;
• накоплением экссудата (серозно-фибринозной жидкости) в субарахноидальном пространстве;
• поражением сосудов головного мозга, что приводит к нарушению мозгового кровообращения и развитию ишемических очагов;
• вовлечением в патологический процесс черепно-мозговых нервов (особенно III, IV, VI, VII пар).

Эпидемиология

Туберкулёзный менингит встречается преимущественно в странах с высокой распространённостью туберкулёза. В России, несмотря на снижение заболеваемости туберкулёзом в целом, туберкулёзный менингит остаётся актуальной проблемой, особенно среди социально уязвимых групп населения (лица без определённого места жительства, ВИЧ-инфицированные, больные алкоголизмом и наркоманией). Заболеваемость туберкулёзным менингитом в России в 2020-х годах составляла около 0,1–0,3 случая на 100 000 населения, но среди детей и подростков этот показатель может быть выше.

Классификация

Туберкулёзный менингит классифицируют по нескольким признакам:

По течению

1. Острый — развивается в течение нескольких дней, характерен для детей раннего возраста и лиц с выраженным иммунодефицитом.
2. Подострый — наиболее частый вариант, симптомы нарастают в течение 1–2 недель.
3. Хронический — протекает вяло, с периодами обострений и ремиссий, встречается редко.

По локализации

1. Базилярный — поражение мягких оболочек основания мозга (наиболее частая форма).
2. Конвекситальный — поражение оболочек выпуклой поверхности полушарий.
3. Спинальный — преимущественное поражение оболочек спинного мозга.

По стадии

1. Продромальный период (1–2 недели) — неспецифические симптомы: слабость, головная боль, субфебрильная температура, раздражительность.
2. Период разгара — появление менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского), очаговой неврологической симптоматики.
3. Терминальная стадия — развитие комы, нарушение дыхания и сердечной деятельности, возможен летальный исход.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёзного менингита зависят от стадии заболевания и локализации процесса.

Общие симптомы

• Постепенное начало (в отличие от бактериального менингита, который часто начинается остро).
• Головная боль — интенсивная, распирающая, часто усиливается в ночное время.
• Повышение температуры тела до 38–39 °C, обычно с ознобом.
• Слабость, вялость, снижение аппетита.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Менингеальные симптомы

• Ригидность затылочных мышц (невозможность пассивного сгибания головы вперёд).
• Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при сгибании её в тазобедренном.
• Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) — непроизвольное сгибание ног при попытке сгибания головы или надавливании на лобок.
• Светобоязнь, гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, звуку, прикосновениям).

Очаговая неврологическая симптоматика

• Парезы и параличи черепно-мозговых нервов (чаще всего — III, IV, VI, VII пар), что проявляется косоглазием, птозом, асимметрией лица.
• Судорожные припадки (особенно у детей).
• Нарушение сознания — от оглушённости до комы.
• Гидроцефалия (повышение внутричерепного давления) с развитием отёка мозга.

Диагностика

Диагноз туберкулёзного менингита устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Анамнез и клинический осмотр

• Уточнение контакта с больными туберкулёзом.
• Наличие в анамнезе туберкулёзной инфекции (в том числе лёгочной).
• Оценка менингеальных симптомов.

Лабораторные методы

1. Люмбальная пункция — основной метод. Цереброспинальная жидкость (ликвор) при туберкулёзном менингите характеризуется:

• повышением давления (до 300–400 мм вод. ст.);
• лимфоцитарным плеоцитозом (количество клеток — от 100 до 1000 в 1 мкл);
• снижением уровня глюкозы (ниже 2,2 ммоль/л);
• повышением уровня белка (выше 0,45 г/л);
• положительной реакцией на туберкулёзный антиген (ПЦР, ИФА).

1. Микроскопия — выявление кислотоустойчивых палочек в мазке ликвора (окраска по Цилю — Нильсену).
2. Бактериологический посев — рост M. tuberculosis на питательных средах (занимает 3–8 недель).
3. ПЦР-диагностика — выявление ДНК микобактерий в ликворе (высокая чувствительность и специфичность).

Инструментальные методы

• МРТ головного мозга с контрастированием — позволяет выявить утолщение и накопление контраста в мягких мозговых оболочках, наличие туберкулом, гидроцефалию, ишемические очаги.
• КТ головного мозга — менее чувствительна, но может использоваться для оценки гидроцефалии и отёка мозга.
• Рентгенография грудной клетки — для выявления первичного туберкулёзного очага в лёгких.

Дифференциальная диагностика

Туберкулёзный менингит необходимо отличать от:

• бактериального менингита (менингококкового, пневмококкового);
• вирусного менингита (энтеровирусного, герпетического);
• грибкового менингита (криптококкового, кандидозного);
• опухолевого поражения оболочек мозга (карциноматозный менингит);
• нейросифилиса.

Лечение

Лечение туберкулёзного менингита проводится только в стационаре (в отделении интенсивной терапии или неврологии) и включает несколько направлений.

Специфическая антибактериальная терапия

Применяются противотуберкулёзные препараты первого ряда:

• Изониазид — проникает через гематоэнцефалический барьер, назначается в высоких дозах (10–15 мг/кг/сут).
• Рифампицин — также проникает в ликвор, доза 10–20 мг/кг/сут.
• Пиразинамид — хорошо проникает в мозговые оболочки, доза 20–30 мг/кг/сут.
• Этамбутол — доза 15–25 мг/кг/сут.
• Стрептомицин — может вводиться интратекально (в спинномозговой канал) при тяжёлых формах.

Лечение проводится в течение 9–12 месяцев, при этом первые 2–3 месяца — комбинация из 4–5 препаратов, затем — 2–3 препарата.

Патогенетическая терапия

• Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) — для уменьшения воспаления, отёка мозга и профилактики спаечного процесса. Назначаются в течение 4–8 недель.
• Диуретики (маннитол, фуросемид) — для снижения внутричерепного давления.
• Антиоксиданты (витамин E, мексидол) — для защиты нервной ткани.
• Ноотропы (пирацетам, церебролизин) — для улучшения метаболизма мозга.

Симптоматическая терапия

• Противосудорожные препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин) — при судорогах.
• Анальгетики — при головной боли.
• Инфузионная терапия — для поддержания водно-электролитного баланса.

Хирургическое лечение

При развитии гидроцефалии, не поддающейся медикаментозной коррекции, может потребоваться вентрикулоперитонеальное шунтирование (установка дренажа для отвода избыточной спинномозговой жидкости).

Прогноз

Прогноз при туберкулёзном менингите зависит от стадии начала лечения, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний (особенно ВИЧ-инфекции) и выраженности неврологических нарушений. При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность составляет 10–20%. При позднем начале лечения (терминальная стадия) летальность достигает 50–70%. У выживших пациентов часто сохраняются остаточные неврологические нарушения: парезы, нарушения слуха и зрения, судорожный синдром, когнитивные расстройства.

Профилактика

Основные меры профилактики туберкулёзного менингита:

• Вакцинация БЦЖ (противотуберкулёзная вакцина) — проводится новорождённым, снижает риск развития тяжёлых форм туберкулёза, включая менингит.
• Своевременное выявление и лечение лёгочного туберкулёза.
• Химиопрофилактика (изониазид) для лиц, контактировавших с больными туберкулёзом.
• Укрепление иммунитета, полноценное питание.
• Санитарно-просветительская работа среди населения.

Источники

• Клинические рекомендации «Туберкулёзный менингит» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• Учебник «Инфекционные болезни» под редакцией Ю. В. Лобзина (2021).
• Руководство по неврологии «Нейроинфекции» (А. А. Скоромец, 2019).
• Статья «Туберкулёзный менингит: современные аспекты диагностики и лечения» (Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2022).