Зубовидный отросток¶

Зубовидный отросток (лат. dens axis, processus odontoideus) — это костный выступ на верхней поверхности тела второго шейного позвонка (осевого позвонка, или эпистрофея), вокруг которого происходит вращение первого шейного позвонка (атланта) и черепа. Зубовидный отросток является ключевым анатомическим образованием, обеспечивающим ротационную подвижность головы в атланто-аксиальном суставе, и одновременно представляет собой уязвимую структуру, повреждение которой может привести к серьёзным неврологическим нарушениям.

¶Анатомия

¶Расположение и строение

Зубовидный отросток (зуб) располагается на верхней поверхности тела второго шейного позвонка (C2). Он представляет собой пальцевидный отросток, направленный вверх, в сторону большого затылочного отверстия черепа. Длина отростка у взрослого человека составляет в среднем 15–20 мм, ширина — около 10 мм. Верхушка зуба заострена и соединяется с затылочной костью посредством связок.

Анатомически в зубовидном отростке выделяют:

• Тело — основание, переходящее в тело позвонка C2.
• Шейку — суженную часть, расположенную под верхушкой.
• Верхушку — дистальный конец, к которому прикрепляются связки.

На передней поверхности отростка имеется суставная площадка для сочленения с задней дугой атланта (передняя суставная поверхность зуба). На задней поверхности расположена борозда для поперечной связки атланта.

¶Связочный аппарат

Зубовидный отросток фиксируется в атланто-аксиальном суставе с помощью нескольких связок, обеспечивающих его стабильность:

• Поперечная связка атланта (lig. transversum atlantis) — наиболее мощная связка, удерживающая зубовидный отросток в контакте с передней дугой атланта. Она проходит позади отростка и прикрепляется к боковым массам атланта.
• Крыловидные связки (ligg. alaria) — парные связки, соединяющие верхушку зуба с затылочными мыщелками. Ограничивают чрезмерное вращение головы.
• Связка верхушки зуба (lig. apicis dentis) — тонкая связка, идущая от верхушки зуба к переднему краю большого затылочного отверстия.
• Крестообразная связка атланта (lig. cruciforme atlantis) — образована поперечной связкой и продольными пучками, идущими от тела C2 к затылочной кости.

¶Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение зубовидного отростка осуществляется ветвями позвоночной артерии (a. vertebralis) и восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens). Иннервация обеспечивается возвратными менингеальными ветвями спинномозговых нервов.

¶Развитие и оссификация

¶Эмбриогенез

Зубовидный отросток формируется из сомитов мезодермы на 4–6-й неделе эмбрионального развития. В процессе онтогенеза зубовидный отросток представляет собой отдельный костный элемент, который впоследствии сливается с телом второго шейного позвонка. У новорождённого зубовидный отросток и тело C2 разделены хрящевой пластинкой (синхондрозом), которая обычно полностью окостеневает к 3–6 годам жизни.

¶Варианты развития

В редких случаях может наблюдаться незаращение зубовидного отростка (os odontoideum) — состояние, при котором отросток не срастается с телом позвонка, оставаясь отдельной косточкой. Это может быть врождённой аномалией или результатом травмы в детском возрасте. Такое состояние повышает риск нестабильности атланто-аксиального сустава.

¶Функция

Зубовидный отросток выполняет ключевую роль в биомеханике шейного отдела позвоночника:

• Ось вращения — вокруг зуба происходит ротация атланта и черепа. При повороте головы атлант вращается вокруг зубовидного отростка, обеспечивая до 50–60° поворота в каждую сторону (основной объём ротации происходит именно в атланто-аксиальном суставе).
• Стабилизация — связочный аппарат, фиксирующий отросток, предотвращает смещение атланта вперёд или назад, защищая спинной мозг от сдавления.
• Передача нагрузки — через зубовидный отросток часть веса головы передаётся на второй шейный позвонок и нижележащие отделы позвоночника.

¶Повреждения и патологии

¶Перелом зубовидного отростка

Перелом зубовидного отростка — одна из наиболее частых травм шейного отдела позвоночника у пожилых людей (особенно при падениях) и у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Классификация переломов по Anderson и D’Alonzo включает три типа:

• Тип I — отрыв верхушки зуба (редко, обычно стабильный).
• Тип II — перелом в области шейки зуба (наиболее распространённый, часто нестабильный, плохо срастается).
• Тип III — перелом, проходящий через тело позвонка C2 (относительно стабильный, хорошо срастается).

Симптомы: боль в верхнешейном отделе, ограничение подвижности головы, возможны неврологические нарушения (онемение, слабость в конечностях) при сдавлении спинного мозга.

¶Атланто-аксиальная нестабильность

Состояние, при котором связочный аппарат не удерживает зубовидный отросток в правильном положении, что приводит к патологической подвижности между C1 и C2. Причины:

• Травмы (переломы, разрывы связок).
• Воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит).
• Врождённые аномалии (синдром Дауна, os odontoideum).
• Инфекции (туберкулёз позвоночника).

Нестабильность может проявляться болью, головокружением, нарушением походки, а при резком смещении — сдавлением спинного мозга с развитием тетрапареза или остановки дыхания.

¶Синдром Гризеля

Редкое состояние, при котором у детей (чаще после инфекций верхних дыхательных путей или операций на ЛОР-органах) развивается воспалительный спазм мышц шеи, приводящий к подвывиху атланта относительно зубовидного отростка. Проявляется кривошеей и болью.

¶Врождённые аномалии

• Os odontoideum — отдельная косточка вместо зубовидного отростка, что повышает риск нестабильности.
• Гипоплазия — недоразвитие отростка, встречается редко.
• Аплазия — полное отсутствие отростка (крайне редкая аномалия).

¶Диагностика

Основные методы визуализации зубовидного отростка:

• Рентгенография — боковая и трансоральная проекции. Позволяет оценить целостность отростка, наличие переломов и смещений.
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» для детальной оценки костных структур, особенно при переломах и аномалиях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга и мягких тканей.

¶Лечение

¶Консервативное

При стабильных переломах и незначительной нестабильности применяют:

• Иммобилизацию шейного отдела с помощью жёсткого воротника (например, типа Philadelphia) или гало-аппарата на 6–12 недель.
• Противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите.
• Физиотерапию и лечебную физкультуру после снятия иммобилизации.

¶Хирургическое

Показано при нестабильных переломах (особенно типа II), выраженной нестабильности, сдавлении спинного мозга, неэффективности консервативного лечения. Основные операции:

• Задний спондилодез C1–C2 — фиксация атланта и осевого позвонка с помощью винтов, транспедикулярных или ламинарных, с костной пластикой.
• Передний спондилодез — фиксация зубовидного отростка винтом (при свежих переломах типа II).
• Трансоральная резекция — удаление отростка при его сдавлении спинного мозга (при ос odontoideum).

¶Интересные факты

• Зубовидный отросток является гомологом тела первого шейного позвонка (атланта), который в процессе эволюции отделился от него и прирос к C2.
• У некоторых животных (например, у лошадей) зубовидный отросток имеет более вытянутую форму и выполняет дополнительную функцию фиксации черепа.
• В древнеегипетских мумиях нередко обнаруживают переломы зубовидного отростка, что указывает на возможные травмы шеи при казнях или падениях.

¶Источники

• Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 41st edition.
• Anderson L.D., D’Alonzo R.T. Fractures of the odontoid process of the axis. Journal of Bone and Joint Surgery, 1974.
• Menezes A.H. Craniocervical junction anatomy and pathology. Neurosurgery Clinics of North America, 2015.
• Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Классификация и лечение переломов зубовидного отростка (клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, 2021).