Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — это хроническое системное воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и периферических суставов, с тенденцией к анкилозированию (сращению) суставов и позвоночного столба. Заболевание относится к аутоиммунным и аутовоспалительным процессам, при которых иммунная система атакует собственные ткани, прежде всего энтезисы (места прикрепления связок и сухожилий к костям).

История

Первые описания клинической картины, схожей с анкилозирующим спондилитом, встречаются в трудах древнегреческих и арабских врачей, однако в качестве отдельной нозологической единицы заболевание было выделено в конце XIX — начале XX века. В 1893 году российский невролог Владимир Михайлович Бехтерев опубликовал работу «Одеревенелость позвоночника с искривлением его как особая форма заболевания», в которой описал симптоматику и патологоанатомические изменения. В 1898 году немецкий врач Адольф Штрюмпель, а в 1904 году французский невролог Пьер Мари также независимо описали аналогичные случаи. В западной литературе долгое время использовались термины «болезнь Штрюмпеля — Бехтерева — Мари» или «анкилозирующий спондилит». В России и странах постсоветского пространства заболевание традиционно называют болезнью Бехтерева.

Этиология и патогенез

Точные причины развития анкилозирующего спондилита до конца не установлены. Считается, что заболевание имеет многофакторную природу, включающую генетическую предрасположенность и триггерные факторы внешней среды.

Генетические факторы

Наиболее значимым генетическим маркером является антиген гистосовместимости HLA-B27, который обнаруживается у 90–95 % пациентов европеоидной расы. Однако наличие HLA-B27 не является обязательным или достаточным для развития болезни: лишь у 5–10 % носителей этого антигена развивается анкилозирующий спондилит. Другие гены, ассоциированные с заболеванием, включают ERAP1, IL23R, TNFRSF1A и ряд других, участвующих в регуляции иммунного ответа.

Иммунные механизмы

В основе патогенеза лежит хроническое воспаление в энтезисах и синовиальных оболочках суставов. Ключевую роль играют CD8+ Т-лимфоциты, макрофаги и цитокины, особенно фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкин-17 (IL-17). Воспалительный процесс приводит к активации остеобластов и избыточному костеобразованию, что в итоге вызывает анкилоз — сращение суставных поверхностей и позвонков.

Триггерные факторы

Предполагается, что пусковым механизмом могут служить инфекции (особенно кишечные, вызванные Klebsiella pneumoniae, и урогенитальные), стресс, травмы позвоночника, а также курение. Однако прямая причинно-следственная связь не доказана.

Эпидемиология

Анкилозирующий спондилит встречается во всех популяциях, но распространённость значительно варьирует в зависимости от частоты носительства HLA-B27. В странах Европы и Северной Америки заболеваемость составляет от 0,1 до 1,4 % населения. В России, по данным разных исследований, распространённость оценивается в 0,1–0,3 %. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин, хотя в последние десятилетия отмечается тенденция к выравниванию соотношения. Пик дебюта приходится на возраст 20–40 лет, редко заболевание начинается после 50 лет или в детском возрасте.

Клиническая картина

Начальные проявления

Наиболее ранним и типичным симптомом является воспалительная боль в спине, которая характеризуется:

• постепенным началом (длительностью более 3 месяцев);
• усилением в покое, особенно во второй половине ночи и под утро;
• уменьшением при движении и физической активности;
• скованностью по утрам, продолжающейся более 30 минут.

Первоначально поражаются крестцово-подвздошные сочленения (сакроилеит), что проявляется болями в ягодичной области, иногда с иррадиацией в бедро.

Поражение позвоночника

По мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс распространяется вверх по позвоночнику. Характерны:

• боль и скованность в грудном и шейном отделах;
• ограничение подвижности позвоночника во всех плоскостях;
• формирование характерной позы «просителя» (сгибательная деформация, кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного отдела);
• анкилоз межпозвонковых суставов и окостенение связок (симптом «бамбуковой палки» на рентгенограммах).

Периферический артрит

У 30–50 % пациентов развивается артрит периферических суставов, чаще всего асимметричный, поражающий крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, тазобедренные). Энтезиты (воспаление мест прикрепления сухожилий) типичны для пяточных бугров, гребней подвздошных костей и других участков.

Внескелетные проявления

Анкилозирующий спондилит может сопровождаться системными проявлениями:

• Увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) — встречается у 20–40 % пациентов, часто рецидивирующий, может привести к снижению зрения.
• Псориаз — у 5–10 % больных.
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) — у 5–10 % пациентов, часто протекают субклинически.
• Аортит и аортальная недостаточность — редкое, но серьёзное осложнение.
• Амилоидоз — может развиваться при длительном течении.
• Остеопороз — особенно в позвоночнике, повышает риск компрессионных переломов.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Клинические критерии

Основные критерии (по модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 года):

• воспалительная боль в спине длительностью не менее 3 месяцев;
• ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника;
• ограничение экскурсии грудной клетки (менее 2,5 см на уровне 4-го межреберья).

Инструментальные методы

• Рентгенография — выявляет сакроилеит (эрозии, склероз, анкилоз), синдесмофиты, анкилоз позвоночника. Рентгенологические изменения могут отсутствовать на ранних стадиях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее чувствительный метод для ранней диагностики, позволяет визуализировать активное воспаление (отёк костного мозга) в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике.
• Компьютерная томография (КТ) — используется для оценки костных изменений, особенно при подозрении на переломы.

Лабораторные исследования

• HLA-B27 — положителен у 90–95 % пациентов, но не является диагностическим критерием.
• СОЭ и С-реактивный белок — повышены в период активности, но могут быть нормальными.
• Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — отрицательны (отличие от ревматоидного артрита).

Дифференциальная диагностика

Проводится с механической болью в спине (остеохондроз, грыжа диска), другими спондилоартритами (псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника), а также с инфекционным спондилитом и опухолями.

Лечение

Цели терапии — уменьшение воспаления, облегчение боли, сохранение подвижности позвоночника и суставов, предотвращение анкилоза и улучшение качества жизни. Лечение должно быть комплексным и длительным.

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — препараты первой линии (диклофенак, индометацин, нимесулид, целекоксиб). Применяются курсами для купирования боли и скованности.
• Базисные противовоспалительные препараты — сульфасалазин и метотрексат эффективны при периферическом артрите, но мало влияют на аксиальное (осевое) поражение.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ингибиторы TNF-α (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, голимумаб) и ингибиторы IL-17 (секукинумаб, иксекизумаб) — высокоэффективны при аксиальном спондилите, особенно при неэффективности НПВП. В России эти препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
• Ингибиторы Янус-киназ (тофацитиниб, упадацитиниб) — новая группа таргетных препаратов, применяемая при неэффективности биологической терапии.
• Глюкокортикостероиды — ограниченно, в виде локальных инъекций при энтезитах или артритах, системное применение не рекомендуется.

Немедикаментозное лечение

• Лечебная физкультура (ЛФК) — обязательный компонент, направленный на поддержание подвижности позвоночника, укрепление мышечного корсета и коррекцию осанки. Рекомендуются ежедневные занятия.
• Физиотерапия — тепловые процедуры, ультразвук, электрофорез, массаж (вне обострения).
• Кинезиотерапия и плавание — особенно полезны для разгрузки позвоночника.
• Ортопедические приспособления — корсеты для коррекции осанки, ортезы для суставов.

Хирургическое лечение

Показано при тяжёлых деформациях позвоночника (остеотомия), коксартрозе (эндопротезирование тазобедренных суставов), а также при нестабильности позвоночника или переломах. Операции проводятся редко, только при неэффективности консервативной терапии.

Прогноз

Течение заболевания вариабельно. У большинства пациентов наблюдается медленное прогрессирование, которое может привести к значительному ограничению подвижности и инвалидности. Однако при своевременной диагностике и адекватной терапии (особенно с применением ГИБП) у многих удаётся достичь ремиссии или низкой активности болезни. Средняя продолжительность жизни несколько снижена из-за повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций и амилоидоза. Прогноз ухудшается при раннем дебюте, курении, наличии периферического артрита и внескелетных проявлений.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика включает раннее выявление заболевания, отказ от курения, регулярные занятия ЛФК, контроль веса, своевременное лечение инфекций и диспансерное наблюдение у ревматолога. Пациентам с установленным диагнозом рекомендуется ежегодное обследование для оценки активности болезни и выявления осложнений.

Интересные факты

• В 2018 году в России был зарегистрирован первый отечественный генно-инженерный биологический препарат для лечения анкилозирующего спондилита — адалимумаб (под торговым наименованием «Адалимумаб»).
• Болезнь Бехтерева поражала известных людей, в том числе писателя Николая Островского (автора романа «Как закалялась сталь») и американского актёра и режиссёра Микки Руни.
• В некоторых культурах заболевание долгое время ошибочно связывали с «плохой осанкой» или «тяжёлым физическим трудом», что задерживало правильную диагностику.