Амблиопия

Амблиопия (от др.-греч. ἀμβλύς — тусклый, слабый и ὤψ — глаз; разг. «ленивый глаз») — это функциональное, обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз (реже оба) частично или полностью не участвует в зрительном процессе. В отличие от органических поражений, амблиопия не связана с необратимыми изменениями структуры глаза или зрительного нерва, а возникает из-за неправильной обработки зрительной информации головным мозгом. Заболевание является одной из основных причин снижения зрения у детей и, при своевременном выявлении, поддаётся коррекции.

Причины и механизмы развития

Основной причиной амблиопии является длительное отсутствие чёткого изображения, поступающего от одного глаза в мозг, или его подавление из-за конфликта между изображениями от двух глаз. Мозг, стремясь избежать двоения (диплопии) или нечёткости, «выключает» проблемный глаз из зрительного процесса, что приводит к атрофии нейронных связей, отвечающих за обработку сигнала от этого глаза.

Развитие амблиопии происходит в критический период формирования зрительной системы, который длится примерно до 8–9 лет. В этот период пластичность мозга наиболее высока, и при отсутствии адекватной стимуляции зрительные функции не развиваются должным образом. После завершения этого периода лечение амблиопии становится значительно менее эффективным.

Факторы риска

К факторам, способствующим развитию амблиопии, относятся:

• Недоношенность и низкая масса тела при рождении.
• Наследственная предрасположенность (наличие амблиопии или косоглазия у близких родственников).
• Нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) высокой степени, особенно если они не скорректированы очками.
• Наличие косоглазия (страбизма).
• Помутнения оптических сред глаза (катаракта, бельмо роговицы).

Классификация

В зависимости от причины, вызвавшей снижение зрения, выделяют несколько основных видов амблиопии.

Страбизматическая (дисбинокулярная) амблиопия

Развивается на фоне косоглазия. Чтобы избежать двоения, мозг подавляет изображение, поступающее от косящего глаза. При постоянном косоглазии подавление становится стойким, и зрение на этом глазу снижается. Этот тип амблиопии встречается наиболее часто.

Рефракционная амблиопия

Возникает при длительном отсутствии коррекции аномалий рефракции (дальнозоркости, близорукости, астигматизма). Если один глаз видит значительно хуже другого из-за нескомпенсированной рефракции, мозг отдаёт предпочтение глазу с более чётким изображением. Различают два подтипа:

• Анизометропическая амблиопия — развивается при значительной разнице в рефракции между двумя глазами (более 2–3 диоптрий).
• Изоаметропическая амблиопия — возникает при двусторонней высокой аномалии рефракции, если она не корригируется очками.

Депривационная (обскурационная) амблиопия

Наиболее тяжёлая форма, вызванная физическим препятствием для прохождения света в глаз. Причинами могут быть врождённая катаракта, помутнение роговицы, птоз (опущение верхнего века), закрывающий зрачок, или длительное закапывание лекарств, расширяющих зрачок. При этой форме зрительная система не получает никакой стимуляции, что приводит к глубокому и стойкому снижению зрения.

Истерическая амблиопия (психогенная слепота)

Встречается редко, преимущественно у взрослых. Возникает на фоне стресса, истерического невроза. Характеризуется внезапным снижением зрения, часто с концентрическим сужением полей зрения, при отсутствии органических изменений в глазу. Зрение может восстанавливаться так же внезапно, как и упало.

Симптомы

Основной симптом амблиопии — снижение остроты зрения одного или обоих глаз, которое не поддаётся полной коррекции с помощью очков или линз. Однако маленькие дети редко жалуются на зрение, поэтому заподозрить заболевание можно по косвенным признакам:

• Ребёнок щурится или наклоняет голову при рассматривании предметов.
• Трётся глаза, часто моргает.
• При чтении или рисовании низко наклоняется над книгой или тетрадью.
• Жалуется на головную боль или быструю утомляемость глаз.
• Нарушение бинокулярного зрения (способности видеть двумя глазами одновременно), что проявляется в трудностях с оценкой расстояния, ловлей мяча, неуклюжести.
• При косоглазии — заметное отклонение одного глаза в сторону (к носу, к виску, вверх или вниз).

У взрослых амблиопия, как правило, является последствием нелеченного в детстве заболевания и проявляется стойким снижением зрения на один глаз, которое не поддаётся коррекции.

Диагностика

Диагностика амблиопии особенно важна в раннем детском возрасте, так как от своевременности лечения зависит его успех. Основные методы обследования включают:

1. Визометрия — определение остроты зрения с помощью таблиц (Сивцева, Орловой для детей). Для детей до 3 лет используются специальные методики (например, предпочтительный взгляд).
2. Рефрактометрия — измерение клинической рефракции глаза для выявления близорукости, дальнозоркости или астигматизма.
3. Биомикроскопия и офтальмоскопия — осмотр переднего отрезка и глазного дна для исключения органических заболеваний.
4. Определение характера зрения — тест с четырёхточечным цветотестом для выявления бинокулярного или монокулярного зрения.
5. Скиаскопия — объективный метод определения рефракции, особенно важный для детей.
6. Тест с прикрыванием глаза — позволяет выявить косоглазие или амблиопию (при закрытии здорового глаза ребёнок может начать протестовать, а при закрытии амблиопичного — не заметит этого).

Всем детям рекомендуется проходить профилактический осмотр у офтальмолога в возрасте 1 месяца, 1 года, 3 лет и перед школой.

Лечение

Лечение амблиопии наиболее эффективно в детском возрасте (до 7–8 лет). Основная цель — заставить мозг снова начать использовать «ленивый» глаз. Терапия всегда комплексная и включает несколько этапов.

Устранение причины

Первым шагом является устранение фактора, вызвавшего амблиопию. При рефракционной амблиопии назначается оптимальная очковая или контактная коррекция. При депривационной амблиопии проводится хирургическое лечение (например, удаление катаракты). При косоглазии может потребоваться хирургическая коррекция положения глаз.

Окклюзия (плеоптика)

Основной метод лечения — прямая окклюзия (заклеивание) здорового глаза. Ребёнок носит специальную наклейку (окклюдор) на здоровом глазу в течение нескольких часов в день, что вынуждает мозг активно работать амблиопичным глазом. Режим окклюзии (время ношения) строго индивидуален и назначается врачом. Существует также обратная окклюзия (заклеивание худшего глаза) для снижения его конкуренции с лучшим.

Аппаратное лечение

Для стимуляции зрительных функций амблиопичного глаза применяются различные методы:

• Лазерстимуляция — воздействие на сетчатку низкоэнергетическим лазером.
• Электростимуляция — стимуляция зрительного нерва слабыми электрическими импульсами.
• Магнитостимуляция — воздействие переменным магнитным полем.
• Цветоимпульсная терапия — воздействие световыми импульсами разного цвета.
• Компьютерные программы — специальные игры и упражнения, направленные на тренировку амблиопичного глаза (например, «Плеоптика», «Цветок»).

Пенализация

Метод, при котором здоровому глазу с помощью закапывания атропина или специальных очков искусственно ухудшают зрение, чтобы заставить работать амблиопичный глаз. Используется как альтернатива окклюзии, особенно у детей, которые не переносят наклейки.

Хирургическое лечение

Применяется для устранения косоглазия (если оно является причиной амблиопии) или для удаления помутнений оптических сред. Сама амблиопия хирургически не лечится.

Прогноз и профилактика

Прогноз при амблиопии напрямую зависит от возраста начала лечения и его регулярности. При своевременном выявлении и правильной терапии у детей до 7–8 лет возможно полное или значительное восстановление остроты зрения. У взрослых лечение малоэффективно, так как пластичность мозга уже утрачена.

Профилактика заключается в раннем выявлении факторов риска и регулярных профилактических осмотрах у офтальмолога. Особое внимание следует уделять детям из групп риска (недоношенные, с отягощённой наследственностью, с косоглазием). Родителям рекомендуется обращать внимание на поведение ребёнка и при любых подозрениях на снижение зрения обращаться к специалисту.

Источники

1. Аветисов Э. С. «Близорукость». — М.: Медицина, 1986.
2. Кащенко Т. П., Ковалевский Е. И. «Амблиопия: диагностика и лечение». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. «Клинические рекомендации. Офтальмология» / под ред. С. Э. Аветисова, В. В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Хьюбел Д. «Глаз, мозг, зрение». — М.: Мир, 1990.
5. Национальное руководство по детской офтальмологии / под ред. Е. И. Сидоренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.